Οξεία πρωτοπαθής οστεομυελίτιδα άπω μηριαίας επίφυσης με συνοδό σηπτική αρθρίτιδα γόνατος

Η οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα στα παιδιά παρατηρείται συχνότερα στη μετάφυση των μακρών οστών. Η οξεία πρωτοπαθής προσβολή της επίφυσης είναι σπάνια. Λίγες περιπτώσεις οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδος της επίφυσης αναφέρονται στην διεθνή βιβλιογραφία. Η καθυστέρηση στη διάγνωση και την έναρξη της κατάλληλης θεραπείας είναι δυνατό να έχει ως συνέπεια την επέκταση της λοίμωξης στους παρακείμενους ιστούς με άμεσο κίνδυνο καταστροφής τόσο της αρθρικής επιφάνειας όσο και του συζευκτικού χόνδρου. Η χρήση της μαγνητικής τομογραφίας βοηθά εξαιρετικά στην έγκαιρη αναγνώριση της λοίμωξης και της ακριβούς εντόπισής της με συνέπεια την άμεση έναρξη θεραπευτικής αγωγής.

Γράφουν οι
Ευστάθιος Μπάλλας
Ορθοπαιδικός, Επιμελητής Παιδοορθοπαιδικής Κλινικής Παίδων ΜΗΤΕΡΑ
Ίρις – Χριστιάνα Σκούρα
Ορθοπαιδικός, Επιμελητής Παιδοορθοπαιδικής Κλινικής Παίδων ΜΗΤΕΡΑ

Παρουσίαση περιπτώσεως
Παιδί 7 ετών προσήλθε στα επείγοντα εξωτερικά ιατρεία του Νοσοκομείου με άλγος δεξιού γόνατος χωρίς αναφερόμενη κάκωση. Με βάση το ιστορικό ο πόνος είχε ξεκινήσει 6 ημέρες πριν και σε αυτόν προστέθηκε μέσα στις επόμενες ημέρες πυρετική κίνηση μέχρι 38οC, διόγκωση γόνατος, επιδεινούμενη χωλότητα και κακουχία. Λόγω της κλινικής εικόνας το παιδί επισκέφθηκε δύο νοσοκομεία, όπου ετέθη η διάγνωση υμενίτιδος γόνατος και δόθηκαν οδηγίες για ανάπαυση.

Λόγω έντονης επιδείνωσης των συμπτωμάτων, προσήλθε στην κλινική μας για εκτίμηση. Κατά την προσέλευση η νεαρή ασθενής εμφάνιζε όψη βαρέως πασχούσης, άρνηση φόρτισης του πάσχοντος σκέλους και πυρετική κίνηση 38,5οC. Κατά τη φυσική εξέταση διαπιστώθηκε επώδυνη έντονη διόγκωση, σημαντική ενδαρθρική συλλογή και ελάχιστο εύρος κίνησης του πάσχοντος γόνατος, με έντονη ευαισθησία στην ψηλάφηση του έσω μηριαίου κονδύλου. Ο αιματολογικός έλεγχος ανέδειξε αυξημένη ΤΚΕ (58 mm) και CRP (7,5 mg/dl), αλλά φυσιολογική γενική αίματος. Το υπερηχογράφημα ανέδειξε ενδαρθρική συλλογή, ενώ η ακτινογραφία γόνατος δεν ανέδειξε εμφανή οστική βλάβη. Με βάση τα ανωτέρω, το παιδί εισήχθη στην κλινική με τη διάγνωση της σηπτικής αρθρίτιδας γόνατος. Ελήφθη καλλιέργεια αίματος και, λόγω του από εξαημέρου ιστορικού, αποφασίστηκε να γίνει περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος με μαγνητική τομογραφία για εντόπιση συνυπάρχουσας οστικής αλλοίωσης. Η μαγνητική τομογραφία εκτός της ενδαρθρικής συλλογής ανέδειξε παθολογικό σήμα στην επίφυση του έσω μηριαίου κονδύλου συμβατό με οστεομυελίτιδα (εικόνα 1).

Το παιδί οδηγήθηκε στο χειρουργείο και διενεργήθηκε παρακέντηση που απέδωσε υγρό πυώδους υφής, το οποίο απεστάλη άμεσα για εργαστηριακό έλεγχο (γενική αρθρικού υγρού με χαμηλό σάκχαρο – Gram χρώση θετική για κόκκους) επιβεβαιώνοντας τη διάγνωση της σηπτικής αρθρίτιδας. Ακολούθησε διάνοιξη – χειρουργικός καθαρισμός της άρθρωσης και τρυπανισμοί στην επίφυση του έσω μηριαίου κονδύλου, οι οποίοι απέδωσαν πύον. Αμέσως μετά την επέμβαση ξεκίνησε ενδοφλέβια αντιμικροβιακή αγωγή με συνδυασμό κεφοταξίμης και τεϊκοπλανίνης. Οι καλλιέργειες του αρθρικού υγρού ανέπτυξαν πολυευαίσθητο Staph. aureus.

Τις πρώτες τρεις μετεγχειρητικές μέρες υπήρξε βελτίωση της συνολικής κλινικής εικόνας. Την τέταρτη μετεγχειρητική μέρα, όμως, διαπιστώθηκε επιδείνωση της κλινικής εικόνας με άλγος, διόγκωση του γόνατος και πυρετική κίνηση έως 39οC. Oι δείκτες φλεγμονής εμφάνισαν περαιτέρω αύξηση, με την ΤΚΕ να φτάνει τα 125 mm και τη CRP τα 10,4 mg/dl. Λόγω της επιδείνωσης αποφασίστηκε και πραγματοποιήθηκε την 6η μετεγχειρητική μέρα δεύτερος χειρουργικός καθαρισμός του γόνατος, που απέδωσε μεταξύ άλλων και ευμεγέθη πήγματα πύου (εικόνα 2). Οι εκ νέου τρυπανισμοί του έσω μηριαίου κονδύλου απέδωσαν πυοαιματηρό υγρό, ενώ μετεγχειρητικά η τεϊκοπλανίνη αντικαταστάθηκε από δαπτομυκίνη. Ακολούθησε ομαλή μετεγχειρητική πορεία, με σταδιακή ύφεση των συμπτωμάτων και του πυρετού, και το παιδί εξήλθε σε καλή γενική κατάσταση μετά από συνολικά 20 μέρες νοσηλεία. Επτά μήνες μετά την επέμβαση, το παιδί έχει επανέλθει σε όλες τις δραστηριότητες χωρίς περιορισμούς, με εμφανή ωστόσο στην ακτινογραφία την περιοχή της οστικής διάβρωσης στον έσω μηριαίο κόνδυλο (εικόνα 3).

Συζήτηση
Η εμφάνιση οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδος στην περιοχή της επίφυσης είναι εξαιρετικά σπάνια στον παιδιατρικό πληθυσμό, με την πλειονότητα των περιπτώσεων να παρατηρούνται στην εγγύς επίφυση της κνήμης και στην άπω του μηριαίου. Ο Sorensen et al ανέλυσαν 21 περιπτώσεις ασθενών με πρωτοπαθή οστεομυελίτιδα στην περιοχή της επίφυσης. Μεταξύ αυτών, στους 20 ασθενείς η λοίμωξη ήταν εντοπισμένη στις δύο αυτές περιοχές με συχνότερη εντόπιση την άπω μηριαία επίφυση(75% των περιπτώσεων) όπως και στην περίπτωση που παρουσιάστηκε ανωτέρω.

Η επιφυσιακή οστεομυελίτιδα μπορεί να είναι οξεία ή υποξεία. Η οξεία μορφή χαρακτηρίζεται από ταχεία έναρξη και επιδείνωση της συμπτωματολογίας, με κύρια χαρακτηριστικά τοπικό οίδημα, πόνο, ερυθρότητα, οστική ευαισθησία, χωλότητα και συστηματικά συμπτώματα, όπως κακουχία, κόπωση και πυρετό. Οι δείκτες οξείας φλεγμονής είναι συνήθως επηρεασμένοι, ενώ οι απλές ακτινογραφίες τις πρώτες 10 ημέρες είναι φυσιολογικές.

Στην υποξεία μορφή ο πόνος είναι συνήθως πιο ήπιος και τα συμπτώματα επιδεινώνονται με τη δραστηριότητα. Δεν υπάρχουν συνήθως συστηματικά συμπτώματα, ενώ οι δείκτες φλεγμονής είναι δυνατό να είναι φυσιολογικοί. Οι απλές ακτινογραφίες αποκαλύπτουν σαφείς οστικές βλάβες μετά τη 13η ημέρα. Έως το 1995 μόνο 5 περιπτώσεις οξείας επιφυσιακής οστεομυελίτιδας είχαν αναφερθεί στη διεθνή βιβλιογραφία.

Κατά τη νεογνική και βρεφική ηλικία τα τροφοφόρα αγγεία της διάφυσης διέρχονται δια του συζευκτικού χόνδρου, που δεν έχει αναπτυχθεί ακόμα, και διασπείρονται στον δευτερογενή πυρήνα οστέωσης. Μετά την ηλικία αυτή ο συζευκτικός χόνδρος παρέχει ένα μηχανικό εμπόδιο στην εξάπλωση της λοίμωξης στην επίφυση. Η σηπτική αρθρίτιδα κατά κανόνα αποτελεί επιπλοκή της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας στα παιδιά και όχι το αντίστροφο. Στις τυπικές περιπτώσεις η οστεομυελίτιδα εμφανίζεται στο μεταφυσιακό τμήμα του συζευκτικού χόνδρου, όπου λόγω βραδείας αιματικής ροής ευνοείται η ανάπτυξη βακτηρίων. Οι Brooks και Trueta προσπάθησαν να εξηγήσουν την παθοφυσιολογία της οστικής λοίμωξης στις σπάνιες περιπτώσεις λοίμωξης στην επίφυση. Το αίμα εισέρχεται στην επίφυση μέσω των επιφυσιακών αρτηριών και κατόπιν μεταφέρεται στην επιφάνεια του αρθρικού και του συζευκτικού χόνδρου μέσω του αγγειακού κύκλου του Hunter.

Δημιουργείται έτσι ένα πολύπλοκο δίκτυο αρτηριδίων που αναστομώνονται με φλέβες και, λόγω μειωμένης αιματικής ροής, ευνοείται η δημιουργία λοίμωξης. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων το παθογόνο μικρόβιο είναι ο Staphylococcus aureus. Συχνά παρατηρείται καθυστέρηση στη διάγνωση της επιφυσιακής λοίμωξης και η καθυστέρηση αυτή οδηγεί στην επέκταση της λοίμωξης στους παρακείμενους ιστούς με συνέπεια αυξημένο κίνδυνο καταστροφής της άρθρωσης και του αυξητικού χόνδρου. Είναι αναγκαία, λοιπόν, η άμεση διάγνωση και έναρξη ενδοφλέβιας αντιμικροβιακής αγωγής ώστε να αποφευχθούν οι δυσάρεστες αυτές επιπλοκές. Μεγάλος αριθμός μελετών έχει καταδείξει την αξία της μαγνητικής τομογραφίας στην ανάδειξη της οστεομυελίτιδας σε πρώιμη φάση. Δεδομένου ότι οι πρώιμες απλές ακτινογραφίες δεν αναδεικνύουν τη λοίμωξη, η μαγνητική τομογραφία δίνει χρήσιμες πληροφορίες όσον αφορά στην εντόπιση, αλλά και στην έκταση της βλάβης. Η επιλογή της αγωγής βασίζεται στο αντιβιόγραμμα, καθώς και στην εξέλιξη της κλινικής και εργαστηριακής εικόνας του παιδιού.

Συνήθως απαιτείται συνολική αντιβιοτική αγωγή για 4-6 εβδομάδες και παρακολούθηση των ασθενών αυτών έως την σκελετική ωρίμανση.

Η διάγνωση της συνήθους μεταφυσιακής οστεομυελίτιδας στηρίζεται στα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα και είναι σχετικά εύκολη. Αντιθέτως η επιφυσιακή οστεομυελίτιδα που συνυπάρχει με σηπτική αρθρίτιδα, όπως στην περίπτωση που περιγράψαμε, είναι μια σπάνια και δυσδιάγνωστη κλινική οντότητα. Η μη πραγματοποίηση μαγνητικής τομογραφίας μάς οδηγεί στη μη διάγνωσή της με άσχημες για το παιδί συνέπειες.

Συνεπώς, ενώ η σηπτική αρθρίτιδα είναι μία επικίνδυνη κατάσταση που απαιτεί άμεση χειρουργική αντιμετώπιση και είναι εύκολα διαγνώσιμη, αντιθέτως η πιθανώς συνυπάρχουσα επιφυσιακή οστεομυελίτιδα δεν μπορεί να διαγνωστεί κλινικά, γεγονός που θέτει την προεγχειρητική μαγνητική τομογραφία ως απαραίτητη εξέταση σε όλες τις περιπτώσεις πιθανολογούμενης σηπτικής αρθρίτιδας.

Bιβλιογραφία
1. Green NE. Osteomyelitis of the epiphysis. In: Uhthoff HK, Wiley JJ eds. Behavior of the Growth Plate. New York, Raven Press 1988; 323-329.
2. Sorensen TS, Hedeboe J, Christensen ER. Primary epiphyseal osteomyelitis in children. Report of three cases and review of the literature. J Bone Joint Surg Br 1988; 70: 818-820.
3. Andrew TA, Porter K. Primary subacute epiphyseal osteomyelitis: a report of three cases. J Pediatr Orthop 1985; 5: 155-157.
4. Kramer SJ, Post J, Sussman M. Acute hematogenous osteomyelitis of the epiphysis. J Pediatr Orthop 1986; 6: 493-495.
5. Longjohn DB, Zionts LE, Stott NS. Acute hematogenous osteomyelitis of the epiphysis. Clin Orthop 1995; 316: 227-234.
6. Mazur J, Ross G, Cummings J, et al. Usefulness of magnetic resonance imaging for the diagnosis of acute musculoskeletal infections in children. J Pediatr Orthop 1995; 15: 144-147.
7. Green NE, Beauchamp RD, Griffin PP. Primary subacute epiphyseal osteomyelitis. J Bone Joint Surg Am 1981; 63: 107-114.
8. Trueta J. The three types of acute hematogenous osteomyelitis: A clinical and vascular study. J Bone Joint Surg Br 1959; 41: 671-680.
9. Brooks M. The Blood Supply of Bone. New York, NY: Appleton-Century Crofts, 1971.
10. Maffulli N, Fixsen JA. Osteomyelitis of the proximal radial epiphysis: A case report. Acta Orthop Scand 1990; 61: 269-270.
11. Poyhia T, Azouz EM. MR imaging evaluation of subacute and chronic bone abscesses in children. Pediatr Radiol 2000; 30: 763-768.