Οξεία ωτική φλεγμονή στα παιδιά: η χειρουργική αντιμετώπιση

Η οξεία μέση πυώδης ωτίτιδα, δηλαδή η φλεγμονή του τυμπάνου και της κοιλότητας του μέσου ωτός, είναι η συχνότερη αιτία χορήγησης αντιβιοτικής θεραπείας στα παιδιά.

Γράφουν οι
Ιάκωβος Γ. Πετμεζάκης
Ωτορινολαρυγγολόγος, Επίκουρος Καθηγητής Παν/μίου Αθηνών, Συντονιστής Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής ΜΗΤΕΡΑ
Κωνσταντίνος Ν. Παπακώστας
Ωτορινολαρυγγολόγος, Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής ΜΗΤΕΡΑ
Πέτρος Β. Βλασταράκος
Ωτορινολαρυγγολόγος, Επιμελητής ΩΡΛ Κλινικής ΜΗΤΕΡΑ

Υπολογίζεται ότι το 80% των παιδιών θα εμφανίσουν τουλάχιστον ένα επεισόδιο οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας μέχρι την ηλικία των 3 ετών, ενώ, σε ποσοστό 40%, 6 ή περισσότερα επεισόδια μέχρι την ηλικία των 7 ετών.

Το συχνότερο ιογενές αίτιο οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας είναι ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (RSV), ενώ συχνότερα αίτια μικροβιακής λοίμωξης αποτελούν ο πνευμονιόκοκκος (Streptococcus pneumoniae), ο αιμόφιλος της ινφλουένζας (Haemophilus influenzae) και η καταρροϊκή μοραξέλλα (Moraxella catarrhalis).

Παρά τη μεγάλη συχνότητά της στα παιδιά, η οξεία μέση πυώδης ωτίτιδα είναι σχετικά εύκολα αντιμετωπίσιμη, με την από του στόματος χορήγηση αντιβιοτικών. Μόνο σε περίπτωση εξαιρετικά επηρεασμένου παιδιού, είτε με υψηλό πυρετό, έντονη κακουχία και επηρεασμένα εργαστηριακά αποτελέσματα εξαρχής, είτε χωρίς βελτίωση (ή και επιδείνωση σε μερικές περιπτώσεις) της κλινικής ή και εργαστηριακής του εικόνας μετά την πάροδο 48 ωρών από την έναρξη της θεραπείας, θα απαιτηθεί χειρουργική παρέμβαση από τον ωτορινολαρυγγολόγο. Αυτή συνίσταται σε εκτέλεση ευρείας μυριγγοτομής με χρήση μικροσκοπίου στην περιοχή του πρόσθιου-κάτω ή του οπίσθιου-κάτω τεταρτημορίου της τυμπανικής μεμβράνης, για την εκτόνωση της κοιλότητας του μέσου ωτός από το πυώδες έκκριμα. Συγχρόνως, λαμβάνεται υλικό για καλλιέργεια, με σκοπό η περαιτέρω αντιβιοτική αγωγή να γίνει βάσει του αντιβιογράμματος που θα προκύψει.

Σπανιότερα, η επινέμηση των αεροφόρων κυψελών της μαστοειδούς απόφυσης κατά τη διαδρομή ενός επεισοδίου οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας, μπορεί να οδηγήσει σε οξεία φλεγμονή τους και εμφάνιση μαστοειδίτιδας. Κλινικά το παιδί εμφανίζει ερυθρότητα και οίδημα στη σύστοιχη οπισθοωτιαία χώρα και παρεκτόπιση του ωτικού πτερυγίου προς τα κάτω και εμπρός. Η ψηλάφιση, δε, οπισθοωτιαίας διόγκωσης θέτει την υπόνοια ότι η φλεγμονή των κυψελών της μαστοειδούς έχει προκαλέσει οστεομυελίτιδα και διάβρωσή τους, με συνακόλουθη συλλογή πύου αμέσως κάτω από το περιόστεο της μαστοειδούς (υποπεριοστικό απόστημα).

Στη σύγχρονη εποχή των αντιβιοτικών η συχνότητα της οξείας μαστοειδίτιδας κυμαίνεται μεταξύ 1,2-6,1/100.000 κατοίκους στις ανεπτυγμένες χώρες. Αυτό αποτελεί σαφέστατη βελτίωση σε σχέση με την προ των αντιβιοτικών περίοδο, κατά την οποία περίπου το 20% των επεισοδίων οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας κατέληγε σε οξεία μαστοειδίτιδα, ενώ δεν ήταν σπάνια και η εμφάνιση ενδοκράνιων επιπλοκών.

Η οξεία μαστοειδίτιδα είναι χειρουργική πάθηση. Το παιδί θα πρέπει να υποβληθεί σε μαστοειδεκτομή, δηλαδή εκσκαφή των αεροφόρων κυψελών της μαστοειδούς, με χρήση μικροσκοπίου και χειρουργικού μικροτρυπάνου. Η προσπέλαση της μαστοειδούς γίνεται με οπισθοωτιαία τομή. Χρησιμοποιείται νευροδιεγέρτης για την επιβεβαίωση της πορείας του σύστοιχου προσωπικού νεύρου, το οποίο δυνατόν να είναι αποκεκαλυμμένο και ως εκ τούτου ευπρόσβλητο τόσο στο τοξικό πυώδες έκκριμα όσο και στους χειρουργικούς χειρισμούς. Αναγνωρίζεται η περιοχή της εισόδου στο μαστοειδές άντρο, που συχνότατα είναι αποφραγμένη από φλεγμονώδη σαρκία, τα οποία και απομακρύνονται.

Όπως είναι ευνόητο, το χειρουργικό πεδίο δεν είναι αναίμακτο, πράγμα το οποίο δυσχεραίνει τους χειρουργικούς χειρισμούς. Αναγνωρίζεται ο οριζόντιος ημικύκλιος σωλήνας και το βραχύ σκέλος του άκμονα και έτσι ο χειρουργός προσανατολίζεται σε ό,τι αφορά την πορεία του προσωπικού νεύρου, κάτι το οποίο επιβεβαιώνει και η νευροδιέγερση. Κατόπιν καθαρίζονται όλες οι πάσχουσες κυψέλες της μαστοειδούς από το πύον, τοποθετείται παροχέτευση και το τραύμα συγκλείεται.

Οι γενικές αρχές
Σε γενικές γραμμές ο ωτορινολαρυγγολόγος που πρόκειται να αντιμετωπίσει ένα επεισόδιο οξείας μαστοειδίτιδας σε έναν παιδιατρικό ασθενή θα πρέπει να έχει υπόψη τις εξής συμβουλές:

• Της επέμβασης προηγείται απεικόνιση των λιθοειδών οστών με χρήση αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας. Η μαγνητική τομογραφία θα μπορούσε να θεωρηθεί ότι πλεονεκτεί, καθώς μας δείχνει το ύψος της μήνιγγας του μέσου κρανιακού βόθρου, βοηθώντας μας να την αποφύγουμε διεγχειρητικά, και το αν αυτή φλεγμαίνει ή όχι.
• Η χρήση νευροδιεγέρτη είναι απαραίτητη. Όμως, ο νευροδιεγέρτης επιβεβαιώνει την πορεία του προσωπικού νεύρου με τη βοήθεια και των χειρουργικών οδηγών σημείων και δεν πρέπει να αποτελεί αποκλειστικό στοιχείο προσανατολισμού του χειρουργού. Προσοχή πρέπει επίσης να δίνεται στο να μην υπάρχει μυοχάλαση κατά τη διέγερση του προσωπικού νεύρου.
• Πέραν της οξείας μαστοειδίτιδας, υπάρχουν και άλλες δυνητικές επιπλοκές της οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας στο παιδί που πάσχει. Αυτές διακρίνονται σε ενδοκροταφικές (πάρεση προσωπικού νεύρου, ορώδης ή πυώδης λαβυρινθίτιδα, οξεία λιθοειδίτιδα) και ενδοκρανιακές (μηνιγγίτιδα, εξω- ή υπο-μηνιγγικό απόστημα, εγκεφαλικό απόστημα, ή θρόμβωση σιγμοειδούς κόλπου). Οι επιπλοκές αυτές απαιτούν έγκαιρη αναγνώριση και, κατά περίπτωση, χειρουργική αντιμετώπιση.
• Μετεγχειρητικά το παιδί θα πρέπει να παραμείνει στο νοσοκομείο τουλάχιστον για μία εβδομάδα, προκειμένου να λάβει ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή.

Συμπέρασμα
Συμπερασματικά, παρά την πρόοδο της αντιβιοτικής θεραπείας της οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας, ο ωτορινολαρυγγολόγος θα πρέπει να είναι προετοιμασμένος για ενδεχόμενη χειρουργική αντιμετώπιση ενός επεισοδίου οξείας ωτικής φλεγμονής. Η έγκαιρη αναγνώριση ενός εξαρχής τοξικού παιδιού, η έγκαιρη διαπίστωση μη βελτίωσης (ή επιδείνωσης) της κλινικής εικόνας ενός παιδιού υπό αγωγή, καθώς και η εμφάνιση επιπλοκών της οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας είναι ενδείξεις άμεσης χειρουργικής παρέμβασης για την αποφυγή περαιτέρω επικίνδυνων για τη ζωή του παιδιού καταστάσεων.

Bιβλιογραφία
1. Αδαμόπουλος Γ. Ωτορινολαρυγγολογία και χειρουργική κεφαλής και τραχήλου. Εκδόσεις Πασχαλίδη, Αθήνα, 2001.
2. Wald ER. Acute otitis media and acute bacterial sinusitis. Clin Infect Dis. 2011; 52: S277-283.
3. Teele DW, Klein JO, Rosner B. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J Infect Dis. 1989; 160: 83-94.
4. Vergison A, Dagan R, Arguedas A, et al. Otitis media and its consequences: beyond the earache. Lancet Infect Dis. 2010; 10: 195-203.
5. Monasta L, Ronfani L, Marchetti F, et al. Burden of disease caused by otitis media: systematic review and global estimates. PLoS ONE, 2012; 7: e36.226.
6. Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Diagnosis, microbial epidemiology, and antibiotic treatment of acute otitis media in children: a systematic review. JAMA, 2010; 304: 2.161-2.169.
7. Heikkinen T, Thint M, Chonmaitree T. Prevalence of various respiratory viruses in the middle ear during acute otitis media. N Engl J Med, 1999; 340: 260-264.
8. Groth A, Enoksson F, Hultcrantz M, et al. Acute mastoiditis in children aged 0-16 years-a national study of 678 cases in Sweden comparing different age groups. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2012; 76: 1.494-1.500.
9. Vassbotn FS, Klausen OG, Lind O, Moller P. Acute mastoiditis in a Norwegian population: a 20 year retrospective study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2002; 62: 237-242.

Ιούνιος 2017