Η άκαμπτη οισοφαγοσκόπηση ως μέθοδος αντιμετώπισης οξέων αποφράξεων του ανώτερου πεπτικού στα παιδιά

Ο οισοφάγος εκτείνεται από τον κρικοειδή χόνδρο του λάρυγγα (6ος αυχενικός σπόνδυλος) μέχρι το καρδιακό στόμιο του στομάχου (11ος θωρακικός σπόνδυλος), αποτελώντας την προς τα κάτω συνέχεια του φάρυγγα, με μήκος περίπου 23-25 εκ. στο ενήλικο άτομο.

Γράφει ο
Πέτρος Β. Βλασταράκος,
Ωτορινολαρυγγολόγος, Επιμελητής ΩΡΛ Κλινικής ΜΗΤΕΡΑ

Στη διαδρομή του ο οισοφάγος εμφανίζει τρία στενώματα: α) το κρικοειδές, σε απόσταση περίπου 15 εκ. από την έσω επιφάνεια των άνω τομέων οδόντων (στον ενήλικα), σχηματιζόμενο από τον κρικοφαρυγγικό μυ, β) το αορτικό, σε απόσταση 25-27 εκ. λόγω της διασταύρωσης του οισοφάγου με το αορτικό τόξο και τον αριστερό κύριο βρόγχο, και γ) το καρδιακό, σε απόσταση 38-40 εκ., που σχηματίζεται κατά τη δίοδο του οισοφάγου από το αντίστοιχο τρήμα του διαφράγματος. Όπως γίνεται αντιληπτό, στα παιδιά οι σχετικές αποστάσεις είναι μικρότερες, εξαρτώμενες από την ηλικία τους.

Η προώθηση ενός άκαμπτου κοίλου ενδοσκοπίου εντός του οισοφάγου (άκαμπτη οισοφαγοσκόπηση) αποτέλεσε βασική μέθοδο ελέγχου του ανώτερου πεπτικού συστήματος από τους χειρουργούς – ωτορινολαρυγγολόγους ήδη από τον 19ο αιώνα. Το 1868 ο Adolf Kussmaul διενήργησε στο Freiburg την πρώτη άκαμπτη οισοφαγοσκόπηση, για να ακολουθήσει το 1881 ο Jan Mikulicz-Radecki προσαρμόζοντας φως στο άπω άκρο του οισοφαγοσκοπίου προκειμένου να βελτιωθεί η ευκρίνεια του χειρουργικού πεδίου, και ο Jacob Gottstein το 1891, ο οποίος προσάρμοσε στο όργανο αυτό αναρρόφηση για την απομάκρυνση των εκκρίσεων. Τις τρεις αυτές αρχές συνδύασε ο Chevalier Jackson στις αρχές του 20ού αιώνα για την ανάπτυξη αυτού που θεωρούμε σήμερα άκαμπτη οισοφαγοσκόπηση, η οποία και παραμένει σχεδόν απαράλλακτη έως την εποχή μας.

Παρά την πρόοδο των εύκαμπτων ενδοσκοπήσεων, η άκαμπτη οισοφαγοσκόπηση συνεχίζει να έχει θέση στη θεραπευτική φαρέτρα των επειγουσών αποφράξεων του ανωτέρου πεπτικού στα παιδιά. Οι ενδείξεις της άκαμπτης οισοφαγοσκόπησης στα παιδιά βασικά περιλαμβάνουν την αφαίρεση ξένων σωμάτων και δευτερευόντως ενσφηνωμένου βλωμού, κατάσταση στην οποία έχει θέση και η εύκαμπτη οισοφαγογαστροσκόπηση που διενεργείται από τους γαστρεντερολόγους.

Η εκτέλεση της οισοφαγοσκόπησης προϋποθέτει γενική αναισθησία και τοποθέτηση του παιδιού σε οριζόντια θέση, με ελαφρά υπερέκταση της κεφαλής. Τοποθετείται προστατευτικό κάλυμμα για την αποφυγή τραυματισμού των οδόντων και εισάγεται το οισοφαγοσκόπιο στη στοματική κοιλότητα υπό άμεση όραση, αφού προηγουμένως επικαλυφθεί με λιπαντική ουσία. Ακολουθώντας τη δεξιά παρειά, ο δεξιόχειρας χειρουργός προωθεί το οισοφαγοσκόπιο μέχρις ότου αναγνωρίσει την περιοχή του δεξιού αρυταινοειδούς χόνδρου, κάτι στο οποίο βοηθά και η σκιά του σωλήνα του αναισθησιολόγου, που βρίσκεται επί τα εκτός του πεδίου. Κατόπιν περνά κάτω από τον αρυταινοειδή κάνοντας μια μικρή εμβύθιση του οργάνου και αμέσως στρέφει την άκρη του οισοφαγοσκοπίου κεντρικά, με κλίση περίπου 30ο και προς τα πάνω, για να εισέλθει στον αυλό του οισοφάγου. Το οισοφαγοσκόπιο προωθείται με προσοχή για να μη γλιστρήσει πιο κάτω το ξένο σώμα και συνάμα χωρίς πίεση, για να αποφύγουμε διατρητικό τραυματισμό του οισοφάγου. Μόλις εντοπιστεί το ξένο σώμα (συνήθως στην περιοχή του κρικοειδούς στενώματος), αφαιρείται ακέραιο με τη χρήση ειδικής λαβίδας συλλήψεως, που προωθείται υπό άμεση όραση μέσω του αυλού του οισοφαγοσκοπίου. Οι ενσφηνωμένοι βλωμοί αφαιρούνται συνήθως τμηματικά. Μετεγχειρητικά το παιδί δεν χρειάζεται ιδιαίτερη παυσίπονη αγωγή. Η δίαιτά του περιλαμβάνει υγρά για τις πρώτες 6 ώρες και είναι κανονική κατόπιν.

Οι δυνητικές επιπλοκές της οισοφαγοσκόπησης περιλαμβάνουν κατάγματα οδόντων, βλεννογονικούς μικροτραυματισμούς του οισοφάγου από την αναρρόφηση, τη λαβίδα συλλήψεως ή το ίδιο το ξένο σώμα καθώς αποσύρεται, όπως και διάτρηση του οισοφάγου. Η τελευταία αυτή επιπλοκή μπορεί να επισυμβεί είτε κατά την προώθηση του οισοφαγοσκοπίου είτε κατά την αφαίρεση αιχμηρών ξένων σωμάτων (λ.χ. ανοικτή παραμάνα). Είναι δε πολύ σοβαρή, καθώς δύναται να οδηγήσει σε μεσοθωρακίτιδα.

Οι βασικές αρχές
Σε γενικές γραμμές ο χειρουργός που πρόκειται να διενεργήσει άκαμπτη οισοφαγοσκόπηση σε έναν παιδιατρικό ασθενή, θα πρέπει να έχει υπόψη τις εξής χειρουργικές συμβουλές:

Η προεγχειρητική ακτινογραφία τραχήλου είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις ξένων σωμάτων και καλό είναι να επαναλαμβάνεται πριν το παιδί μπει στο χειρουργείο, αν έχει μεσολαβήσει σχετικά μεγάλο χρονικό διάστημα από την πρώτη εκτίμηση του παιδιού.
Το κρικοειδές στένωμα αποτελεί την περιοχή της μεγαλύτερης δυσκολίας κατά την οισοφαγοσκόπηση. Σε αυτό το σημείο, το ευρύ πεδίο του φάρυγγα χάνεται και ο λιγότερο έμπειρος χειρουργός μπορεί να βρεθεί σε αδιέξοδο. Το ελαφρύ ανασήκωμα του λάρυγγα με τη ράχη του οισοφαγοσκοπίου και η στροφή του οργάνου προς το κέντρο, θα επιτρέψουν στον χειρουργό να δει το άνοιγμα του κρικοφαρυγγικού μυός.
Ο χειρουργός θα πρέπει να προωθεί το οισοφαγοσκόπιο χωρίς βία και να έχει πάντοτε την άκρη του υπό άμεση όραση.
Μετά την αφαίρεση του ξένου σώματος θα πρέπει να επαναληφθεί η οισοφαγοσκόπηση για τυχόν ανεύρεση δεύτερου ξένου σώματος, αναγνώριση τυχόν τραυματισμού, ή οποιασδήποτε άλλης παθολογίας.
Συμπερασματικά, η οισοφαγοσκόπηση είναι μια ασφαλής επέμβαση και θα πρέπει να διενεργείται από τους ωτορινολαρυγγολόγους σε περιπτώσεις ξένων σωμάτων οισοφάγου και οξείας εμφάνισης δυσφαγίας. Ο σεβασμός των ενδείξεων διενέργειάς της, η σωστή χειρουργική τεχνική και η γρήγορη αναγνώριση των δυνητικών επιπλοκών αποτελούν προϋποθέσεις για να συνεχίσει η άκαμπτη οισοφαγοσκόπηση υπό άμεση όραση να κατέχει τη δική της θέση στη θεραπευτική φαρέτρα των επειγουσών αποφράξεων του ανωτέρου πεπτικού, στη σύγχρονη εποχή των ενδοσκοπήσεων υψηλής ευκρίνειας.

Bιβλιογραφία
1. Δανιηλίδης Ι. Κλινική Ωτορινολαρυγγολογία και Στοιχεία Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου. University Studio Press. Θεσσαλονίκη, 2002.
2. Hussain G, Iqbal M, Hussain M, et al. Esophageal foreign bodies: an experience with rigid esophagoscope. Gomal J Med Sci. 2010; 8: 218-220.
3. Marsh BR. Historic development of bronchoesophagology. Otolaryngol Head Neck Surg, 1996; 114: 689-716.
4. Moore I. A historical survey of peroral endoscopy; from its origin to the present day. BMJ. 1926; 278-282.
5. Ruoppi P, Seppa J, Pukkila M, Nuutinen J. Flexible versus rigid esophagoscopy: a practical comparison for otolaryngologists. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2000; 8: 227-231.
6. Shafi M, Suhail Z, Ashrafi SK. Rigid Esophagoscopy – Indications and Complications at Tertiary Care Hospitals of Urban Sindh. Pakistan J Otolaryngol, 2014; 30: 44-46.