Ανάπτυξη καρκίνου σε παιδιά και εφήβους με γενετική προδιάθεση

Γράφει η
Ελένη Βασιλάτου – Κοσμίδη
Παιδίατρος, Αιματολόγος-Ογκολόγος
Διευθύντρια Ογκολογικής Κλινικής Παιδιών και Εφήβων Παίδων ΜΗΤΕΡΑ

Ο καρκίνος στα παιδιά ηλικίας από τη γέννηση μέχρι τα 15 χρόνια, αφορά ποσοστό  μικρότερο του 1% του συνόλου των καρκίνων στον άνθρωπο. Δεδομένου ότι στα παιδιά και στους εφήβους, σε αντίθεση με τους ενήλικες απουσιάζουν οδηγίες προσυμπτωματικού ελέγχου (screening), η έγκαιρη διάγνωση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στη φροντίδα των ασθενών  και  στην τελική έκβαση.

Υπάρχει κληρονομική προδιάθεση σε παιδιά και εφήβους με καρκίνο;

Υπάρχει  ένα μικρό ποσοστό ασθενών (<10%) στους οποίους η ανάπτυξη καρκίνου είναι αποτέλεσμα γενετικής προδιάθεσης. Η ομάδα αυτή χαρακτηρίζεται από τα 5 παρακάτω χαρακτηριστικά:

• Οικογενειακό ιστορικό του ίδιου ή σχετικού καρκίνου.
• Αμφοτερόπλευρος όγκος (πχ όγκος και στους δύο νεφρούς, και στα δύο μάτια κλπ.), πολυεστιακός όγκος, ταυτόχρονη ανάπτυξη και άλλων όγκων.
• Εμφάνιση του όγκου σε νεότερη ηλικία από την συνήθη.
• Φυσικά χαρακτηριστικά συμβατά με γνωστά (ή όχι) σύνδρομα γενετικής προδιάθεσης καρκίνου.
• Διάγνωση καρκίνου, ο τύπος του οποίου καταγράφεται σε σύνδρομα γενετικής προδιάθεσης καρκίνου.

Θα μπορούσε ο καρκίνος στην παραπάνω ομάδα να διαγνωστεί νωρίτερα;

Η γνώση των παραπάνω, έχει ως συνέπεια την πλέον έγκαιρη διάγνωση καρκίνου και προφανώς την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση και καλύτερη πρόγνωση. Τίθεται λοιπόν σαφώς το θέμα της ανάπτυξης και χρήσης προγραμμάτων «επιτήρησης» (surveillance programs). Ομάδα ειδικών (65 επιστήμονες από 11 χώρες) συναντήθηκαν στη Βοστώνη το 2016 προκειμένου να μελετήσουν, να συναινέσουν, να αποφασίσουν και να εκδώσουν οδηγίες για πρόγραμμα επιτήρησης/ προσυμπτωματικού ελέγχου   υπό την μορφή Διεθνούς consensus.

Υπάρχουν προγράμματα επιτήρησης;

H ομάδα έλαβε υπόψη 50 πλέον συχνά σύνδρομα προδιάθεσης για ανάπτυξη καρκίνου σε άτομα ηλικίας μικρότερης των 20 χρόνων και τα ερωτήματα που αρχικά τέθηκαν ήταν:

• πρέπει ή όχι να συνιστάται επιτήρηση σε παιδιά και εφήβους με γνωστό σύνδρομο προδιάθεσης για καρκίνο;
• εάν ναι, ποιο πρόγραμμα πρέπει να ακολουθείται;
• πόσο συχνά πρέπει να εφαρμόζεται;
• σε ποια ηλικία πρέπει να αρχίζει και σε ποια ηλικία να διακόπτεται (εάν πρέπει να διακοπεί);
• πρέπει οι οδηγίες να τροποποιούνται σε σχέση με συχνότητα, χρόνο έναρξης, τύπο ελέγχου;

Βελτιώνεται η πρόγνωση της νόσου εφόσον ακολουθηθούν τα προγράμματα επιτήρησης;

Είναι  σημαντικό το ερώτημα εάν με τα συνιστώμενα προγράμματα επιτήρησης και όταν και εφόσον διαπιστωθεί κάποιος τύπος καρκίνου σε ασυμπτωματικό παιδί ή έφηβο, βελτιώνεται η έκβαση της νόσου.

Στους ενήλικες  είναι γενικά γνωστό και αποδεκτό ότι η πρώιμη διάγνωση συνεπάγεται μικρότερους σε μέγεθος όγκους και απουσία μεταστατικής νόσου, ωστόσο σε παιδιά και εφήβους οι δημοσιευμένες μελέτες δεν είναι αρκετές αλλά καταδεικνύουν τη σημασία της επιτήρησης.

Ως παράδειγμα αναφέρονται ασυμπτωματικά άτομα με σύνδρομο οικογενούς καρκίνου Li-Fraumeni* που τέθηκαν σε παρακολούθηση με απεικονιστικές και εξειδικευμένες αιματολογικές εξετάσεις είχαν 5ετή επιβίωση 89% σε σχέση με άτομα αντίστοιχης ομάδας (με σύνδρομο Li-Fraumeni) χωρίς συμμετοχή σε πρόγραμμα επιτήρησης των οποίων η 5ετής επιβίωση ήταν 60%.

Επίσης, παιδιά με το σύνδρομο προδιάθεσης για ανάπτυξη όγκου νεφρού (νεφροβλάστωμα) το οποίο ονομάζεται Beckwith-Wiedemann*** τα οποία υποβάλλονταν σε περιοδικό έλεγχο με υπερηχογράφημα κοιλίας είχαν κατά τη διάγνωση μικρότερους όγκους, απαιτήθηκε λιγότερη θεραπεία και η πρόγνωση ήταν καλύτερη.

Πώς επιλέγεται ο τρόπος  επιτήρησης, ποιες κατηγορίες συνδρόμων ελέγχονται; 

Τα   50 γνωστά  σύνδρομα  που αναφέρθηκαν παραπάνω και που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου μέχρι την ηλικία των 20 χρόνων  ομαδοποιήθηκαν σε 9 κατηγορίες:

• Σύνδρομο Li-Fraumeni*
• Νευροϊνωματώσεις**
• Σύνδρομα υπερτροφίας /υπερανάπτυξης ιστού***
• Σύνδρομα σχετιζόμενα με όγκους όπως κληρονομικό ρετινοβλάστωμα, κληρονομικό νευροβλάστωμα, ραβδοειδείς όγκοι
• Σύνδρομα σχετιζόμενα με όγκους του γαστρεντερικού
• Νευροενδοκρινή σύνδρομα
• Προδιαθεσικά για λευχαιμία σύνδρομα
• Σύνδρομα με αστάθεια του DNA
• Διάφορα σύνδρομα

Σημαντικό ερώτημα προκειμένου να αποφασιστεί ο προσυμπτωματικός έλεγχος στις παραπάνω κατηγορίες είναι να τεθεί το μέγεθος του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου μέχρι την ηλικία των 20 χρόνων. Θεωρήθηκε λοιπόν ότι προσυμπτωματικός έλεγχος πρέπει να γίνεται εάν ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου είναι >5% ενώ δεν συνιστάται εάν ο κίνδυνος είναι <1%.

Για τα άτομα με κίνδυνο 1-5% η απόφαση εξατομικεύεται και αποφασίζεται στις περιπτώσεις που:

α) το όφελος υπερισχύει του κόστους

β) η μέθοδος ελέγχου δεν είναι επεμβατική

γ) η πρώιμη διάγνωση σαφώς επηρεάζει την έκβαση

Δεδομένου ότι τα περισσότερα παιδιά και έφηβοι ιώνται υπάρχουν προγράμματα επιτήρησης για τους αποθεραπευμένους;

Δεδομένου ότι 4 από τα 5 παιδιά/εφήβους που νοσούν ιώνται, προτείνεται γενετική συμβουλευτική σε ενήλικες αποθεραπευμένους από καρκίνο παιδικής/εφηβικής ηλικίας ειδικά εφόσον η αρχική τους νόσος ανήκει σε μια από τις παραπάνω 9 κατηγορίες.

Επιπλέον, αποθεραπευμένοι που ανήκουν σε ορισμένες κατηγορίες (πχ ρετινοβλάστωμα, σύνδρομα αστάθειας του DNA,  σύνδρομο  Li-Fraumeni) έχουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη δευτερογενούς καρκίνου, γνώση που πρέπει να συζητηθεί μαζί τους και να προταθεί «δευτερογενής» επιτήρηση.

Επεξηγήσεις

*Σύνδρομο Li–Fraumeni: είναι σύνδρομο το οποίο κληρονομείται και αποδίδεται στη μετάλλαξη του γονιδίου p53. Στην πλειονότητα των οικογενειών με το σύνδρομο αυτό παρατηρείται αυξημένη συχνότητα σαρκωμάτων, καρκίνου μαστού, επινεφριδίων, λευχαιμίας όγκων που εντοπίζονται στο χοριοειδές πλέγμα του Κεντρικού Νευρικού συστήματος  (ΚΝΣ) κλπ.

**Nευροϊνωματώσεις: είναι σύνδρομα κληρονομικά των οποίων η κύρια κλινική έκφραση είναι η εμφάνιση δερματικών κηλίδων (café-au-lait κηλίδες) και προδιαθέτουν στην ανάπτυξη όγκων στο ΚΝΣ, στην οπτική οδό, στην ακουστική οδό καθώς και σαρκώματα, λευχαιμία κλπ.

***Σύνδρομο Beckwith–Wiedemann: πρόκειται για σύνδρομο υπεραύξησης διαφόρων ιστών και το πάσχον παιδί εμφανίζει μακρογλωσσία, ομφαλοκήλη, ημιϋπερτροφία, υπογλυκαιμία κλπ. Ένα μικρό ποσοστό από τους πάσχοντες ενδέχεται να εμφανίσει όγκο νεφρού (νεφροβλάστωμα) ή όγκο ήπατος (ηπατοβλάστωμα).