Οξεία σκωληκοειδίτιδα – Επιπλοκές

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης και υπεύθυνη για το 1%-2% των παιδιατρικών περιστατικών στα επείγοντα, 1%-8% των παιδιών με οξύ κοιλιακό άλγος, σπάνια στην προσχολική ηλικία (2%-9%). Ενώ είναι σπάνια στα νεογνά και στα πολύ μικρά παιδιά, έχει περιγραφεί σε νεογνά ακόμα και σε έμβρυα.

Γράφει η
Φωτεινή Γεντίμη
Παιδοχειρουργός, Παίδων ΜΗΤΕΡΑ

Παθοφυσιολογία

Η παθογένεση είναι πολυπαραγοντική, δεν είναι ξεκάθαρη ακόμα. Συνήθως ευθύνεται η απόφραξη του αυλού. Στην προσχολική ηλικία η απόφραξη οφείλεται σε υπερπλασία του λεμφικού ιστού, ο οποίος αυξάνεται στο μέγιστο στην εφηβεία, με μεγαλύτερες πιθανότητες οξείας σκωληκοειδίτιδας. Η λεμφική υπερπλασία οφείλεται επίσης σε γαστρεντερίτιδα, αμοιβάδωση, λοιμώδη μονοπυρήνωση, ιλαρά, αναπνευστική λοίμωξη. Ο κοπρόλιθος κάνει απόφραξη, νέκρωση, γάγγραινα, ρήξη. Η ρήξη σκωληκοειδούς έχει ως αποτέλεσμα γενικευμένη περιτονίτιδα, πιο συχνή σε μικρότερα παιδιά, λόγω λιγότερο αναπτυγμένου επιπλόου, ή εντοπισμένο σκωληκοειδικό απόστημα. Πιο συχνοί μικροοργανισμοί είναι οι Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, peptostreptococcus, pseudomonas species και Bacteroides fragilis.

Κλινική εικόνα

Στην παιδική ηλικία είναι άτυπη και κάνει δύσκολη τη διάγνωση. Η πλειονότητα των παιδιών παραπονιούνται 2-6 μέρες ως την τελική διάγνωση. Σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα το κοιλιακό άλγος είναι το πιο συχνό σύμπτωμα (89%-100%), ακολουθεί ο έμετος (66%-100%), ο πυρετός (80%-87%) και η ανορεξία (53%-60%). Στην κλινική εξέταση εντοπισμένη ευαισθησία στο δεξιό λαγόνιο βόθρο (58%-85%), διάχυτη ευαισθησία (19%-28%), μυϊκή σύσπαση (85%), αναπηδώσα ευαισθησία (50%), θερμοκρασία πάνω από 37,50C (82%).

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει οξεία γαστρεντερίτιδα, λοίμωξη αναπνευστικού, φλεγμονή ουροποιητικού, χολοκυστίτιδα, δυσκοιλιότητα, εγκολεασμός, φλεγμονή ελάσσονος πυέλου, τραύμα κοιλίας, συστροφή όρχεος, νεφρολιθίαση, περίσφιξη κήλης, ορχίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα δεξιού ισχίου, αφυδάτωση, σήψη, εγκεφαλοπάθεια, μηνιγγίτιδα, καρκίνος, καρκινοειδές, θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα.

Διερεύνηση

Η διάγνωση τίθεται εκτός της κλινικής εξέτασης με τη βοήθεια εργαστηριακών και απεικονιστικών εξετάσεων με πιο συχνές:

Αιματολογικός έλεγχος: Γενική αίματος, CRP. Αναλογία πολυμορφοπύρηνων προς λεμφοκύτταρα (N/L) πάνω από 3,5 και ο μέσος όγκος αιμοπεταλίων (MPV), για τον οποίο έχει περιγραφεί μείωση από τη μελέτη των Albayrak, et al σε ενήλικες, με αντίστοιχα αποτελέσματα από τους Vijay, et al και Bilici, et al, ενώ άλλες μελέτες αντικρούουν αυτά τα αποτελέσματα.
Ανάλυση ούρων: προς αποκλεισμό λοίμωξης ουροποιητικού.
Ακτινογραφία κοιλίας, στην οποία απεικονίζεται: σκολίωση, μάζα μαλακών μορίων, απόφραξη εντέρου, κοπρόλιθος, ελεύθερο υγρό στην περιτοναϊκή κοιλότητα.
Υπερηχογράφημα (US), κοιλίας με ευρήματα: διάμετρος αυλού > 6 mm, διάταση, απόφραξη, κοπρόλιθος, ελεύθερο υγρό, μειωμένος περισταλτισμός εντέρου με πάχυνση τοιχώματος.
Αξονική (CT SCAN) ή μαγνητική τομογραφία (MRI) χρειάζεται όταν αποτυγχάνει η διάγνωση με υπερηχογράφημα.

Προεγχειρητικές επιπλοκές

Η μη ειδική κλινική εικόνα σε μικρότερα των 5 ετών παιδιά λόγω δύσκολης συνεργασίας, ελλιπούς φυσικής εξέτασης, ανησυχίας, συνοδών συμπτωμάτων άλλων ασθενειών, καθυστερούν τη διάγνωση και συνεπώς εμφανίζουν επιπλοκές όπως ρήξη, απόστημα λόγω λεπτού τοιχώματος της απόφυσης και ατελούς επιπλοϊκού φραγμού. Το ποσοστό λανθασμένης διάγνωσης στα μικρότερα παιδιά είναι πενταπλάσιο. Σε μελέτη με 102 παιδιά παράγοντες κινδύνου για ρήξη σκωληκοειδούς βρέθηκαν η διάρκεια του κοιλιακού άλγους και η ύπαρξη κοπρόλιθου ως πιο σημαντικοί στατιστικά.

Αντιμετώπιση

Η οξεία μη επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα αντιμετωπίζεται χειρουργικά, με την κλασική μέθοδο, κάνοντας εγκάρσια τομή Lanz ή λοξή Mc Burney ή λαπαροσκοπικά και λήψη αντιβίωσης για 24 ώρες.
Η διάτρηση με εντοπισμένη περιτονίτιδα ή πλαστρόν χρήζει αναζωογόνησης και αμέσως μετά επέμβαση.
Επί διάτρησης της σκωληκοειδούς με περισκωληκοειδικό απόστημα και ψηλαφητή μάζα στο δεξιό λαγόνιο βόθρο από ημερών, έχει θέση η συντηρητική προσέγγιση με διακοπή σίτισης, ενυδάτωση, χορήγηση αντιβιοτικών (τριπλό σχήμα) και σε δεύτερο χρόνο 6-12 εβδομάδες αργότερα σκωληκοειδεκτομή. Έτσι αποφεύγεται το μεγαλύτερο ποσοστό υποτροπών, διότι αυτό συμβαίνει τους πρώτους 6 μήνες.
Σε περιτονίτιδα πρέπει ο ασθενής να χειρουργηθεί εντός 4 ωρών, ενώ πρώτα χρήζει αναζωογόνησης με ενυδάτωση και διόρθωση ηλεκτρολυτών, καθώς και τριπλό σχήμα αντιβιοτικής αγωγής.
Στην επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα το τριπλό σχήμα συνήθως αποτελείται από ampicillin, gentamicin, clindamycin ή flagyl. Οι ασθενείς συνεχίζουν την αντιβίωση μέχρι να παραμείνουν απύρετοι για 24 ώρες και τα λευκά αιμοσφαίρια να μειωθούν από 10.000 mm3.

Διεγχειρητικές επιπλοκές

Αιμορραγία, διάτρηση εντέρου, χρήζουν άμεσης αντιμετώπισης και ατελής αφαίρεση σκωληκοειδούς με ενδεχόμενη υποτροπή οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Μετεγχειρητικές επιπλοκές

Διαπύηση τραύματος, εμφανίζεται με πόνο και ερυθρότητα στην τομή την 4η-5η μετεγχειρητική ημέρα, χρήζει παροχέτευσης και αντιβιοτικής αγωγής.
Ενδοκοιλιακό απόστημα, που προκαλείται από διαφυγή πύου στο δουγλάσειο, εμφανίζεται με πυρετό, καταβολή, ανορεξία την 5η-7η μετεγχειρητική ημέρα. Η διάγνωση τίθεται υπερηχογραφικά ή με αξονική τομογραφία και χρήζει διαδερμικής παροχέτευσης.
Κοπροχόο συρίγγιο, που προκαλείται από διαφυγή από το τυφλό και αντιμετωπίζεται με διακοπή σίτισης, παρεντερική διατροφή, χορήγηση αντιβιοτικών και, αν χρειαστεί, αφαίρεση του συριγγίου.
Εντερική απόφραξη, που προκαλείται από συμφύσεις ή απόστημα, χρήζει επανεπέμβασης.
Παραλυτικός ειλεός μετά από γαγγραινώδη σκωληκοειδίτιδα μπορεί να διαρκέσει κάποιες ημέρες και παρατείνει τον χρόνο νοσηλείας.
Ειλεός πάνω από 4-5 ημέρες και εμπύρετο υποδηλώνει ενδοκοιλιακή σήψη, χρήζει άμεσης αντιμετώπισης και μεταφορά στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Πρόγνωση

Εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως η ηλικία του ασθενή, η κατάσταση της υγείας του, οι προεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές από την έγκαιρη διάγνωση, το στάδιο της φλεγμονής κ.λπ. Στην απλή σκωληκοειδίτιδα η θνητότητα είναι 0,08%, ενώ στη διάτρηση φθάνει το 0,5%. Ο θάνατος οφείλεται σε σήψη, πνευμονική εμβολή, εισφόρηση.

Bιβλιογραφία

Schwartz KL, Gilad E, Sigalet D, et al. Neonatal acute appendicitis: a proposed algorithm for timely diagnosis. J Pediatr Surg. 2011; 46: 2.060-2.064. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2011.07.018.

Khan RA, Menon P, Rao KLN. Beware of neonatal appendicitis. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2010; 15: 67-69. doi: 10.4103/09719261.70646.

Jancelewicz T, Kim G, Miniati D. Neonatal appendicitis: a new look at an old zebra. J Pediatr Surg. 2008; 43: e1-e5. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2008.05.014.

Schorlemmer GR, Herbst CA Jr. Perforated neonatal appendicitis. South Med J. 1983; 76: 536-537. doi: 10.1097/00007611-198304000-00039.

Van Veenendaal M, Plotz FB, Nikkels PG, et al. Further evidence for an ischemic origin of perforation of the appendix in the neonatal period. J Pediatr Surg. 2004; 39: e11-e12. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2004.04.045.

Stiefel D, Stallmach T, Sacher P. Acute appendicitis in neonates: complication or morbus sui generis? Pediatr Surg Int. 1998; 14: 122-123. doi: 10.1007/s003830050457.

Khan YA, Zia K, Saddal NS. Perforated Neonatal Appendicitis with Pneumoperitoneum. APSP J Case Rep. 2013; 4: 21.

Ruff ME, Southgate W, Wood BP. Radiological case of the month. Am J Dis Child. 1991; 145: 111-112.

Karaman A, Karaman I, et al. Seven cases of neonatal appendicitis with a review of the English language literature of the last century. Pediatr Surg Int. 2003; 19: 707-709. doi: 10.1007/s00383-003-1030-5

Almaramhy HH. Acute appendicitis in young children less than 5 years: review article. Ital J Pediatr. 2017; 43: 15. Published online 2017 Jan 26. doi: 10.1186/s13052-017-0335-2PMCID: PMC5347837

Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in children: emergency department diagnosis and management. Ann Emerg Med. 2000; 36: 39-51. doi: 10.1067/mem.2000.105658.

Yang HR, Wang YC, Chung PK, et al. Role of leukocyte count, neutrophil percentage, and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis in the elderly. Am Surg. 2005; 71: 344-347.

Yu CW, Juan LI, Wu MH, et al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of procalcitonin, C-reactive protein and white blood cell count for suspected acute appendicitis. Br J Surg. 2013; 100: 322-329. doi: 10.1002/bjs.9008.

Goodman DA, Goodman CB, Monk JS. Use of the neutrophil: lymphocyte ratio in the diagnosis of appendicitis. Am Surg. 1995;61:257-259.

Yazici M, Ozkisacik S, Oztan MO, et al. Neutrophil/lymphocyte ratio in the diagnosis of childhood appendicitis. Turk J Pediatr. 2010; 52: 400-403.

Albayrak Y, Albayrak A, Albayrak F, et al. Mean platelet volume: a new predictor in confirming acute appendicitis diagnosis. Clin Appl Thromb Hemost, 2011; 17(4): 362-6. doi: 10.1177/1076029610364520.

Shankar SV, Vaidya M, Amita K. Mean Platelet Volume as a Diagnostic Marker of Acute Appendicitis in Children and Adolescents – How useful is it? Indian J Pathol Oncol, 2015; 2: 236-239. doi: 10.5958/2394-6792.2015.00023.X.

Bilici S, Sekmenli T, Goksu M, et al. Mean platelet volume in diagnosis of acute appendicitis in children. Afr Health Sci. 2011; 11: 427-432

Uyanik B, Kavalci C, Arslan ED, et al. Role of Mean Platelet Volume in Diagnosis of Childhood Acute Appendicitis. Emerg Med Int. 2012; 823095. doi: 10.1155/2012/823095.

Scott JH 3rd, Amin M, Harty JI. Abnormal urinalysis in appendicitis. J Urol. 1983; 129: 1.015.

Puskar D, Vucković I, Bedalov G, et al. Urinary tract infection in acute appendicitis. Acta Med Croatica, 1996; 51: 197-201.

Puylaert JB. Acute appendicitis: US evaluation using graded compression. Radiology. 1986; 158: 355-360. doi: 10.1148/radiology.158.2.2934762.

Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ, et al. US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis. Radiology. 2006; 241: 83-94. doi: 10.1148/radiol.2411050913.

Van Den Broek WT, Bijnen BB, Rijbroek B, Gouma DJ. Scoring and diagnostic laparoscopy for suspected appendicitis. Eur J Surg. 2002; 168: 349-354. doi: 10.1080/11024150260284860.

Aspelund G, Fingeret A, Gross E, et al. Ultrasonography/MRI versus CT for diagnosing appendicitis. Pediatrics. 2014; 133: 586-593. doi: 10.1542/peds.2013-2128.

Bratton SL, Haberkern CM, Waldhausen JH. Acute appendicitis risks of complications: age and Medicaid insurance. Pediatrics. 2000; 106: 75-78. doi: 10.1542/peds.106.1.75.

Singh M, Kadian YS, Rattan KN, Jangra B. Complicated appendicitis: analysis of risk factors in children. Afr J Paediatr Surg, 2014; 11: 109. doi: 10.4103/0189-6725.132796.

Humes J, Simpson J. Acute appendicitis. J BMJ, 2006: 9; 333 (7567): 530-534.doi: 10.1136/bmj.38940.664363. PMCID: PMC1562475