Παχυσαρκία: ορμονικοί μηχανισμοί δράσης των χειρουργικών επεμβάσεων

Γράφει ο
Θεόδωρος Αλεξανδρίδης
Καθηγητής Παθολογίας – Ενδοκρινολογίας, Διευθυντής Ενδοκρινολογικού Τμήματος Πανεπιστημίου Πατρών

Οι χειρουργικές επεμβάσεις μεταβολικής χειρουργικής περιλαμβάνουν περιορισμό του στομάχου και άλλοτε άλλη παράκαμψη του εντέρου. Στον γαστρικό ασκό μέσω περίσφιξης δημιουργείται μικρός γαστρικός θύλακaς (<30ml), το περιεχόμενο του οποίου εκκενώνεται αργά μέσω στενού στομίου εξόδου στο υπόλοιπο μεγαλύτερο τμήμα του στομάχου, είναι καθαρά περιοριστικού τύπου και δεν επηρεάζει την ορμονική έκκριση του γαστρεντερικού συστήματος.

Στην επιμήκη γαστρεκτομή (SG) αφαιρείται το μείζον τόξο με τον θόλο και το μεγαλύτερο μέρος του σώματος του στομάχου (~80%) όπου παράγεται η ορεξιογόνος και διαβητογόνος γκρελίνη, με αποτέλεσμα να μειώνεται σημαντικά η έκκρισή της. Παραμένει λεπτός γαστρικός σωλήνας κατά μήκος του ελάσσονος τόξου (διαμέτρου <3 εκ. και όγκου 40-60 ml) που συνδέει τον οισοφάγο με το δωδεκαδάκτυλο.

Η γαστρική κένωση επιταχύνεται και αυξάνει την έκκριση των ανορεξιογόνων PYY και GLP-1, αλλά και του GIP. Σε αυτό όμως φαίνεται ότι συμβάλλει και η μείωση των επιπέδων της γκρελίνης, η οποία ανταγωνίζεται τη δράση των PYY και GLP-1 και αναστέλλει την έκκρισή τους. Το GLP-1 και το GIP είναι ινκρετίνες και ενισχύουν την μεταγευματική έκκριση της ινσουλίνης, ενώ το GLP-1 καταστέλλει και τη μεταγευματική έκκριση της γλυκαγόνης. Όντως, η SG σε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2 προκαλεί μετεγχειρητικά σημαντικότατη ενίσχυση της μεταγευματικής έκκρισης ινσουλίνης. Επίσης, η SG αυξάνει την έκκριση του GLP-2, το οποίο προκαλεί υπερτροφία του λεπτού εντέρου και ενδεχομένως της χολοκυστοκινίνης, η οποία έχει ανορεξιογόνο δράση.

Η γαστρική παράκαμψη περιλαμβάνει τη δημιουργία με κάθετη γαστρεκτομή μικρού γαστρικού θυλάκου (<30 ml), αποκλεισμό δωδεκαδακτύλου και παράκαμψη του μισού μήκους της νήστιδας και δεν προκαλεί σημαντική δυσαπορρόφηση. Οι δυσαπορροφητικές τεχνικές περιλαμβάνουν μικρότερο περιορισμό (γαστρικός θύλακος 60-80 ml), αποκλεισμό δωδεκαδακτύλου και μεγάλη παράκαμψη του εντέρου με βραχεία κοινή έλικα (<100 cm) με αποτέλεσμα σημαντικού βαθμού δυσαπορρόφηση.

Ο αποκλεισμός του δωδεκαδακτύλου, η παράκαμψη μέρους του εντέρου και η δίοδος της τροφής στο απώτερο τμήμα του εντέρου, με τις επεμβάσεις αυτές, αυξάνουν σημαντικά την μεταγευματική έκκριση των ανορεξιογόνων ΡΥΥ, GLP-1, χολοκυστοκινίνης και οξυντομοντουλίνης, ενισχύουν την έκκριση του GLP-2, ενώ μειώνουν τη μεταγευματική έκκριση της ενεργού γκρελίνης, χωρίς να επηρεάζουν σημαντικά τα επίπεδα της ολικής γκρελίνης παρά τη σημαντική απώλεια βάρους. Οι επεμβάσεις αυτές ενισχύουν πολύ σημαντικά τη μεταγευματική έκκριση της ινσουλίνης, ενώ δεν επηρεάζουν την έκκριση της γλυκαγόνης.