Ο ρόλος της απεικόνισης στην αντιμετώπιση της πανδημίας του κορωνοϊού

Γράφουν οι
Ιωάννης Ανδρέου
Ακτινολόγος
Διευθυντής Απεικονιστικών Τμημάτων ΥΓΕΙΑ – ΜΗΤΕΡΑ
Χρήστος Μουρμουρής
Ακτινολόγος
Συνεργάτης Τμήματος Αξονικού – Μαγνητικού Τομογράφου & Οστεοπόρωσης

Ο κορωνοϊός 2019 (COVID 2019), είναι ένα νέο στέλεχος κορωνοϊού που μέχρι τώρα δεν είχε απομονωθεί στον άνθρωπο. Μέχρι την στιγμή της συγγραφής αυτού του κειμένου περισσότερα από 1.900.000 επιβεβαιωμένα περιστατικά και 119.000 θάνατοι από τον ιό έχουν καταγραφεί παγκοσμίως.

Η διάγνωση γίνεται εργαστηριακά με μοριακό έλεγχο (RT-PCR test). Σύμφωνα με το Centers for Disease Control (CDC) της Αμερικής η εργαστηριακή επιβεβαίωση είναι απαραίτητη ακόμα και  όταν τα απεικονιστικά ευρήματα από την ακτινογραφία ή την αξονική θώρακος είναι ενδεικτικά λοίμωξης από κορωνοϊό.

Τα απεικονιστικά ευρήματα των ασθενών με κορωνοϊό, είναι μη ειδικά και αλληλεπικαλύπτονται με άλλες λοιμώξεις, συμπεριλαμβανόμενης της εποχικής γρίπης, της λοίμωξης από H1N1, SARS και MERS.

Η απεικονιστική διερεύνηση των ασθενών με κορωνοϊό, γίνεται με την ακτινογραφία και την αξονική τομογραφία θώρακος, με την αξονική τομογραφία να είναι περισσότερο ευαίσθητη στην ανάδειξη αλλοιώσεων στο αρχικό στάδιο της νόσου (0-4 ημέρες). Επισημαίνεται ωστόσο ότι στα αρχικά στάδια της νόσου, το 18% των ασθενών δεν εμφανίζουν παθολογικά ευρήματα.

Βάση των μελετών, οι περισσότερες από τις οποίες προέρχονται από την Κίνα, τα κύρια απεικονιστικά ευρήματα στην αξονική θώρακος, περιλαμβάνουν αλλοιώσεις δίκην θαμπής υάλου (ground glass opacities) με ή χωρίς συνοδές πυκνώσεις, ή αλλοιώσεις δίκην πλακόστρωτου (crazy paving appearance). Οι αλλοιώσεις έχουν συνήθως περιφερική – υπουπεζωκοτική κατανομή, είναι αμφοτερόπλευρες και εντοπίζονται κατά προτίμηση στους κάτω πνευμονικούς λοβούς. 

Πολύ πρόσφατα (25/3/2020), η Ακτινολογική Εταιρεία Βορείου Αμερικής (RSNA), εξέδωσε σύσταση (consensus statement), η οποία υιοθετήθηκε και από το Αμερικάνικο Κολλέγιο Ακτινολογίας (ACR). Με τη σύσταση αυτή, προτείνεται η ταξινόμηση των απεικονιστικών ευρημάτων των ασθενών με πιθανή λοίμωξη από τον κορωνοϊό, σε τέσσερεις μεγάλες κατηγορίες:

1. τυπικά ευρήματα
2. ενδιάμεσης πιθανότητας
3. άτυπα
4. αρνητικά ευρήματα για την ύπαρξη πνευμονίας

Επίσης προτείνεται η υιοθέτηση τυποποιημένης ορολογίας για την περιγραφή των ευρημάτων. Ο σκοπός αυτής της σύστασης είναι να βελτιστοποιηθεί η επικοινωνία των ακτινολόγων με τους κλινικούς ιατρούς, με στόχο την καλύτερη διαχείριση  των ασθενών κατά την διάρκεια της πανδημίας.

Οι πιο συχνές επιπλοκές που εμφανίζουν οι ασθενείς που νοσηλεύονται στις ΜΕΘ είναι το σύνδρομο της οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), τα καρδιακά συμβάματα, όπως ισχαιμία μυοκαρδίου, οι δευτερογενείς λοιμώξεις, η σήψη, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια και η πολυοργανική ανεπάρκεια. Στις περιπτώσεις αυτές και με βάση τις κλινικές ενδείξεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν και άλλες  εξετάσεις, όπως η αξονική αγγειογραφία πνευμονικών αρτηριών. Όσον αφορά τη χρήση της μαγνητικής τομογραφίας σε ασθενείς με πιθανή ή επιβεβαιωμένη λοίμωξη από κορωνοϊό, η πιο πρόσφατη σύσταση από το Αμερικάνικο Κολλέγιο Ακτινολογίας (8/4/2020) ορίζει ότι θα πρέπει να ελαχιστοποιηθεί  στις απολύτως απαραίτητες.   

Η πιο πρόσφατη ενημέρωση όσον αφορά τον ρόλο της ακτινογραφίας και της αξονικής τομογραφίας θώρακος δημοσιεύθηκε στις 7/4/2020 από την Fleischner Society, η οποία περιλαμβάνει επιστήμονες απ’ όλο τον κόσμο διαφορετικών κατευθύνσεων και ειδικοτήτων. Η δημοσίευση έχει την μορφή σύστασης (consensus statement), αναγνωρίζοντας ότι τα διαθέσιμα δεδομένα (evidence base) είναι ακόμα αριθμητικά ανεπαρκή, αλλά όμως ότι υπάρχει η επείγουσα ανάγκη να δοθούν κάποιες κατευθύνσεις στην ιατρική κοινότητα.

Με βάση τη μελέτη υπάρχουν 4 κύριες συστάσεις όσον αφορά την απεικόνιση:

1. Δεν ενδείκνυται σε ασυμπτωματικούς ή με ήπια συμπτωματολογία ασθενείς εκτός αν θεωρούνται υψηλού κινδύνου για πιθανή επιδείνωση της νόσου.
2. Ενδείκνυται σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή συμπτωματολογία από πιθανή λοίμωξη COVID-19, ανεξαρτήτως αποτελέσματος από τα διαγνωστικά τεστ.
3. Ενδείκνυται σε ασθενείς με COVID-19 όταν υπάρχουν σημεία επιδείνωσης της αναπνευστικής τους κατάστασης.
4. Όταν η πρόσβαση σε αξονικό τομογράφο είναι ευχερής, μπορεί να προτιμάται έναντι της ακτινογραφίας, γιατί η μέθοδος αυτή προσφέρει λεπτομερέστερη και ευκρινέστερη δυνατή απεικόνιση των πνευμόνων.

Εκτός όμως από τις κύριες συστάσεις, η εταιρεία εξέδωσε και άλλες 2 επιπρόσθετες συστάσεις:

1. Οι καθημερινές ακτινογραφίες δεν ενδείκνυνται σε διασωληνωμένους ασθενείς, που βρίσκονται σε σταθερή κλινική κατάσταση.
2. Η αξονική τομογραφία ενδείκνυται σε ασθενείς με λειτουργική ανεπάρκεια ή/ και υποξαιμία, μετά από ανάρρωση από COVID-19.

Συνοψίζοντας, η πανδημία του κορωνοϊού (COVID-19) αποτελεί μία πρωτοφανή υγειονομική κρίση. Καθημερινά προστίθενται νέες γνώσεις και δεδομένα που αφορούν αυτή τη λοίμωξη.

Σε αυτό το διαρκώς μεταβαλλόμενο περιβάλλον, η απεικόνιση πρέπει προς το παρόν να χρησιμοποιείται σαν εργαλείο διαχείρισης και όχι διάγνωσης των ασθενών με COVID-19.