Μετεγχειρητικές επιπλοκές του υποσπαδία

Γράφει ο
Γιώργος Μαναϊλόγλου
Παιδοχειρουργός, Επιμελητής Β΄ Παιδοχειρουργικής Κλινικής Παίδων ΜΗΤΕΡΑ

Υποσπαδίας καλείται η έκτοπη εκβολή του έξω στομίου της ουρήθρας κατά μήκος της κοιλιακής επιφάνειας του πέους. Η βαρύτητα του υποσπαδία σχετίζεται με το πόσο κοντά ή μακριά είναι το στόμιο της ουρήθρας από τη φυσιολογική της θέση, δηλαδή στην κορυφή της βαλάνου. Στην εικόνα 1 φαίνονται οι διάφοροι τύποι του υποσπαδία.

Η διόρθωση του υποσπαδία είναι μια τεχνική επέμβαση που απαιτεί λεπτούς χειρισμούς, σωστή επιλογή της τεχνικής ανάλογα με τον τύπο του υποσπαδία, σωστή επιλογή ιατρικών υλικών και προσεκτική μετεγχειρητική παρακολούθηση. Τα τελευταία χρόνια οι τεχνικές έχουν βελτιωθεί σημαντικά λόγω καλύτερης κατανόησης της φυσιοπαθολογίας του υποσπαδία, αλλά παρ᾽ όλα αυτά το ποσοστό των επιπλοκών είναι αρκετά υψηλό, κυρίως στις πιο βαριές μορφές υποσπαδία.

Οι συνήθεις χειρουργικές τεχνικές είναι:

• Snodgrass (TIP) (εικόνα 2)
• MAGPI (εικόνα 3)
• MATHIEU και η τροποποιημένη MATHIEU (εικόνες 4, 5)
• TIF (island flap) (εικόνα 6)
• OIF

Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι:

• Αιμορραγία ή αιμάτωμα
• Οίδημα
• Διαπύηση – φλεγμονή
• Επιπλοκές σχετιζόμενες με τον καθετήρα (stent). Στενώσεις.
• Διάσπαση του τραύματος
• Νέκρωση δέρματος ή κρημνού
• Συρίγγιο
• Στροφή πέους, παραμονή χορδής

Αιμορραγία ή αιμάτωμα

Ένα μεγάλο αιμάτωμα είναι δυνητικά μια επικίνδυνη επιπλοκή διότι μπορεί να προκαλέσει την απαγγείωση του κρημνού, να ευνοήσει την διαπύηση του τραύματος ή και τη διάσπασή του. Η σωστή παρασκευή των ιστών, η προσεκτική αιμόσταση με χρήση διπολικής διαθερμίας και η σωστή περίδεση του πέους στο τέλος της επέμβασης μειώνει τον κίνδυνο της αιμορραγίας και τη δημιουργία του αιματώματος.

Οίδημα

Το μετεγχειρητικό οίδημα μπορεί να είναι μεγάλο και να περιλαμβάνει, πλην του πέους, και το όσχεο και επιδεινώνεται μετά την αφαίρεση του επιδέσμου υπό πίεση. Το οίδημα μπορεί να προληφθεί με τον προσεκτικό χειρισμό των ιστών και τη μικρότερη δυνατή κινητοποίηση των ιστών, με την πιεστική περίδεση του πέους, αποφεύγοντας την κινητοποίηση για 48 ώρες, καθώς και με τη χρήση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.

Το οίδημα υποχωρεί σταδιακά και, αν δεν επιπλακεί με κάποια λοίμωξη, δεν δημιουργεί ιδιαίτερα προβλήματα και, κυρίως, μόνιμες βλάβες.

Διαπύηση, φλεγμονή

Η σοβαρή σήψη είναι σπάνια, αλλά οι μέτριες ή τοπικές λοιμώξεις φλεγμονές όχι. Τα πιο συχνά εμπλεκόμενα μικρόβια είναι ο Staphylococcus aureus και η ομάδα Coli και είναι ευαίσθητα στην κεφαλοσπορίνη και αμινογλυκοσίδη. Η διαπύηση του τραύματος μπορεί να είναι καταστροφική για την επέμβαση, με διάσπαση του τραύματος, και μπορεί να προληφθεί με την καλή αντισηψία του τραύματος και του χειρουργικού πεδίου, προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή, καθαρισμό από τυχόν παρουσία αιματώματος. Η εμφανής σήψη πρέπει άμεσα να αντιμετωπίζεται με καθαρισμό του τραύματος, αφαίρεση νεκρωμένων ιστών και παροχέτευση πύου, σε συνδυασμό με τοπικά και συστηματικά αντιβιοτικά. Οι μετεγχειρητικές λοιμώξεις είναι σπάνιες και σπανίως η αντιβιοτική αγωγή χρήζει παράτασης πέραν των 7-10 ημερών.

Επιπλοκές σχετιζόμενες με τον καθετήρα (stent), στενώσεις, ολίσθηση στομίου

Τέτοια μπορεί να είναι η απόφραξη του stent και η ακούσια απομάκρυνσή του. Η μη επαρκής ενυδάτωση, με αποτέλεσμα μειωμένη παραγωγή ούρων, αυξάνει τη πιθανότητα απόφραξης του καθετήρα, καθώς επίσης και κάποιος αιμορραγικός θρόμβος ή το στρίψιμο του καθετήρα. Η απόφραξη του καθετήρα προκαλεί τη ροή των ούρων πέριξ αυτού, αυξάνοντας την ενδοαυλική πίεση της νεοουρήθρας, με αποτέλεσμα τον αυξημένο κίνδυνο δημιουργίας συριγγίου ή και διάσπαση του τραύματος. Επίσης, η ακούσια απομάκρυνση του καθετήρα πρόωρα μπορεί να έχει καταστροφικές επιπτώσεις για την επέμβαση. Εάν συμβεί αυτό πριν από τις 48 ώρες, είναι προτιμότερο να τεθεί υπερηβική παροχέτευση των ούρων. Εάν συμβεί μετά την πέμπτη ημέρα, είναι προτιμότερο να αφεθεί χωρίς το stent αν δεν είναι εύκολη η επανατοποθέτησή του. Άλλο πρόβλημα συνδεδεμένο με τον καθετήρα είναι η δημιουργία ενδοκυστικού κόμπου. Αυτό οφείλεται στην παρουσία μεγάλου μήκους του καθετήρα μέσα στην κύστη. Για να αποφευχθεί κάτι τέτοιο, πρέπει να τοποθετείται ο καθετήρας περίπου 3 cm πιο μέσα από τον έσω σφιγκτήρα (το σημείο που άρχισε να δίνει ούρα).

Οι στενώσεις της ουρήθρας είναι η δεύτερη πιο συχνή επιπλοκή και αφορά περίπου το 14%. Τα πιο συχνά σημεία στένωσης είναι το έξω ουρηθρικό στόμιο (το συχνότερο) και τα σημεία αναστόμωσης της νεοουρήθρας ή αναδίπλωσης στη Mathieu περίπου με την ίδια επίπτωση. Συνήθως οι στενώσεις εμφανίζονται 1-12 εβδομάδες μετεγχειρητικά και αντιμετωπίζονται με διαστολές.

Η ολίσθηση του ουρηθρικού στομίου είναι μια άλλη σοβαρή επιπλοκή, με επίπτωση που φτάνει και το 7%. Αιτίες μπορεί να είναι η αυξημένη τάση των ραμμάτων της βαλανοπλαστικής και η αυξημένη πίεση του καθετήρα στο ουρηθρικό στόμιο λόγω μεγαλύτερης διαμέτρου.

Διάσπαση του τραύματος

Η διάσπαση του τραύματος είναι γενικά σπάνια. Διαπύηση, οίδημα, αιμάτωμα, στύση, μειωμένη παροχή αίματος, ακατάλληλα ράμματα, τάση της γραμμής συρραφής και απρόσεκτη βίαιη αφαίρεση της περίδεσης του πέους είναι αιτίες για τη διάσπαση του τραύματος. Η διάσπαση είναι πιο συχνή στο TIP σε σχέση με τη Mathieu. Η καλή χειρουργική τεχνική, η τοποθέτηση τμήματος δαρτού επάνω στην ουρηθροπλαστική, η καλή συνέχεια των άκρων του δέρματος και η σωστή μετεγχειρητική διαχείριση μπορούν να την αποτρέψουν. Πρέπει να απομακρύνονται τυχόν νεκρώματα πριν από την επανασυρραφή. Μικρό έλλειμμα επανεπιθηλιοποιείται ή δημιουργεί κοκκιωματώδη ιστό, εάν η πληγή παραμείνει καθαρή. Εάν το έλλειμμα είναι λίγο μεγαλύτερο, τα steri-strips μειώνουν το έλλειμμα και βοηθούν στην επούλωση μικρότερου χάσματος.

Νέκρωση δέρματος – κρημνού

Η απαγγείωση του κρημνού ή του μοσχεύματος είναι μια σημαντική επιπλοκή και η αναφερόμενη επίπτωση είναι περίπου 3%. Η νέκρωση του κρημνού είναι πιο συχνή στους ενήλικες απ᾽ ό,τι στα παιδιά. Το αιμάτωμα, η λοίμωξη, ο αγγειακός σπασμός, πολύ σφικτή περίδεση του πέους, η πλήρης απαγγείωση στην παρασκευή του κρημνού ή του μοσχεύματος είναι αιτίες νέκρωσης. Η νέκρωση μπορεί να είναι μικρή και επιφανειακή (συνήθως λόγω της πιεστικής περίδεσης) και τότε επουλώνεται χωρίς μόνιμες βλάβες.

Η νέκρωση μπορεί να προληφθεί με τον σωστό σχεδιασμό του κρημνού ή του μοσχεύματος και με τον περιορισμό όλων των προαναφερθέντων αιτιών, καθώς και με την προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών. Κάθε νεκρωμένος ιστός πρέπει να αφαιρείται, εκτός εάν είναι πολύ μικρός και, αν η περίμετρος του κρημνού είναι ανέπαφη, τότε μπορεί να μη χρειαστεί επανεγχείρηση.

Συρίγγιο

Ο σχηματισμός συριγγίου είναι από τις πιο συχνές επιπλοκές με επίπτωση 3%-33% ανάλογα με τα διάφορα κέντρα και τη βαρύτητα του υποσπαδία. Η εμφάνιση του συριγγίου είναι λιγότερο συχνή όταν διατηρείται η ουρηθρική πλάκα, όπως στην TIP ή στη Mathieu, σε σχέση με το σωληνωτό μόσχευμα και την ουρηθροπλαστική. Το στόμιο του συριγγίου βρίσκεται συχνότερα στο στεφανιαίο επίπεδο σε σωληνωτή ουρηθροπλαστική και στο πλάι της αναστόμωσης σε ουρηθροπλαστική με κρημνό.

Η έναρξη σχηματισμού του συριγγίου γίνεται νωρίς, κατά τη φάση της επούλωσης. Η ενσωμάτωση ουρηθρικού βλεννογόνου στην κοιλιακή διόρθωση της ουρήθρας είναι το υπόστρωμα σχηματισμού συριγγίου με τη γρήγορη μετανάστευση ουρηθρικού βλεννογόνου και επιθηλίου του δέρματος στη γραμμή συρραφής.

Σε μελέτες που έχουν γίνει, το ουρηθρικό συρίγγιο είναι σημαντικά υψηλότερο στην ομάδα ασθενών όπου η νεο-ουρήθρα συρράπτεται με 6/0 vicryl, σε ένα επίπεδο, ολικού πάχους, συνεχούς ραφής (16,6%), σε σχέση με την ομάδα ασθενών όπου γίνεται η συρραφή της νεοουρήθρας με 7/0 PDS συνεχούς υποδόριας ραφής (4,9%). Η απλή σύγκλιση του συριγγίου είναι επικίνδυνη για υποτροπή. Ένα στρώμα δαρτού πάνω από τη σύγκλιση του συριγγίου βοηθά, καθώς και η σύγκλιση του δέρματος πάνω από το συρίγγιο καλό είναι να γίνεται μια μικρή πλαστική (εικόνα 7) για να μη συμπίπτουν οι ραφές του δέρματος με αυτές της σύγκλισης του συριγγίου, στο επίπεδο της ουρήθρας. Η χρήση κόλλας ινικής (Tisseel) μειώνει την πιθανότητα συριγγίου, αναφέρουν οι Kinahan & Jonson.

Στροφή πέους, παραμονή χορδής

Στροφή πέους μπορεί να συμβεί μετεγχειρητικά, κυρίως όταν φέρουμε τμήμα δαρτού για κάλυψη με δεύτερο στρώμα από τη μια πλευρά και όχι και από τις δύο πλευρές του πέους και κυρίως όταν δεν έχουμε κινητοποιήσει επαρκώς τον αγγειούμενο μίσχο. Στροφή πέους <30% δεν χρήζει διόρθωσης, διαφορετικά η διόρθωση γίνεται έπειτα από έξι μήνες από την εγχείρηση του υποσπαδία. Η κάμψη του πέους λόγω παραμονής της χορδής ή νέκρωσης του δέρματος έχει μειωθεί σε λιγότερο από το 5%.

Επίσημα δεν υπάρχουν αποδεκτά ποσοστά μετεγχειρητικών επιπλοκών, αλλά κατά μέσο όρο αυτά που δίνονται στον πίνακα 1 θα μπορούσαν να θεωρηθούν αποδεκτά.

Bιβλιογραφία

Appeadu-Mensah W, et al. Complications of hypospadias surgery: Experience in a tertiary hospital of a developing country. Afr J Paediatr Surg. 2015; 12(4): 211-216.

Bhat A, Kumar Mandal A. Acute postoperative complications of hypospadias repair. Indian J Urol. 2008; 24(2): 241-248.

Agrawal K, Misra A. Unfavourable results in hypospadias. Indian J Plast Surg. 2013; 46(2): 419-427.

Ulman V, Erikçi A, Avanoğlu, Gükdemir A. The effect of suturing technique and material on complication rate following hypospadias repair. Eur J PediatrSurg 1997; 7(3): 156-157 DOI: 10.1055/s-2008-1071079.

Guo Y, Ma G, Ge Z. Comparison of the Mathieu and the Snodgrass urethroplasty in distal hypospadias repair. Zhonghua Nan Ke Xue. 2004; 10: 916-918.

Hansson E, Becker M, Aberg M, Svensson H. Analysis of complications after repair of hypospadias. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2007; 41: 120-124.

Castanόn Garcia-Alix M, Martin Hortigüela ME, Rodό Salas J, Morales Fochs L. Complications in hypospadias repair: 20 years of experience. Cir Pediatr. 1995; 8: 118-122.

Luo CC, Chin Chao H, Hsun Chiu C. Necrotizing fasciitis: A rare complication of hypospadias surgery in a child. J Pediatr Surg. 2005; 40: 29-31.

Imamoğlu MA, Bakirtaş H. Comparison of two methods – Mathieu and Snodgrass – in hypospadias repair. Urol Int. 2003; 71: 251-254.