Kλειστή ακροποσθία στα παιδιά: αδυναμία αποκάλυψης της βαλάνου

Γράφει η
Αλεξάνδρα Χρ. Οικονομοπούλου
Χειρουργός Παίδων
Επιμελήτρια Γ’ Χειρουργικής Κλινικής Παίδων ΜΗΤΕΡΑ

Ο όρος φίμωση (φιμώνω= κλείνω) χρησιμοποιείται, για να περιγράψει την αδυναμία αποκάλυψης της βαλάνου.

Η κλειστή ακροποσθία είναι αποτέλεσμα τριών διαφορετικών καταστάσεων, οι οποίες έχουν διαφορετική κλινική εικόνα και διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση ανάλογα με την ηλικία. Για το λόγο αυτό είναι λάθος να εκφράζονται με τον κοινό όρο «φίμωση», όπως μέχρι τώρα συνηθίζεται και να αντιμετωπίζονται ως ενιαία κλινική οντότητα.

Η ελλιπής κατανόηση της δομής, λειτουργίας και ανάπτυξης της ακροποσθίας στο παρελθόν και ο μη διαχωρισμός της φίμωσης σε μερική και ολική, οδήγησε μεγάλο αριθμό πληθυσμού στη χειρουργική αφαίρεση της ακροποσθίας (περιτομή – circumcision).

Οι τρεις διαφορετικές κλινικές καταστάσεις στις οποίες οφείλεται η κλειστή ακροποσθία είναι οι βαλανοποσθικές συμφύσεις (εικόνα 1), η μερική ή φυσιολογική φίμωση (εικόνα 2) και η ολική ή παθολογική φίμωση (εικόνα 3).

βαλανοποσθικές συμφύσεις

μερική φίμωση

ολική φίμωση

Στη νεογνική & βρεφική ηλικία

Στη νεογνική και βρεφική ηλικία, η αδυναμία αποκάλυψης της βαλάνου είναι φυσιολογική κατάσταση και οφείλεται συνήθως σε βαλανοποσθικές συμφύσεις ή σε στενή ακροποσθία. Με την πάροδο της ηλικίας η ακροποσθία διευρύνεται και η αποκάλυψη της βαλάνου είναι ευχερής. Στο 4% των νεογνών η βάλανος αποκαλύπτεται ευχερώς και στο 50% μερικώς. Σε ηλικία 10-15 χρονών, το 50-95% των παιδιών αποκαλύπτουν τη βάλανό τους χωρίς καμία προηγούμενη διαδικασία. Πρέπει, δηλαδή, να γίνει κατανοητό ότι η ακροποσθία ακολουθώντας τη φυσιολογική της ανάπτυξη διευρύνεται μέχρι την εφηβική ηλικία και δεν πρέπει να παρεμποδίζεται να αναπτυχθεί φυσιολογικά, παρά μόνο όταν υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις.

 Στην παιδική ηλικία

Στην παιδική ηλικία μπορεί να οφείλεται σε τρεις διαφορετικές κλινικές καταστάσεις:

1. Τις βαλανοποσθικές συμφύσεις (preputial adhesions), οι οποίες είναι φυσιολογικός επιθηλιακός ιστός που παρεμβάλλεται μεταξύ ακροποσθίας και βαλάνου. Συνήθως, λύονται αυτόματα και διαχωρίζεται το έσω πέταλο της ακροποσθίας από τη βάλανο στους πρώτους 6 μήνες μέχρι τα 3 χρόνια. Ωστόσο, είναι δυνατό να παραμείνουν μέχρι και την εφηβεία.
2. Τη μερική ή φυσιολογική φίμωση ή στενή ακροποσθία (partial or physiological phimosis), η οποία είναι ένας ινώδης δακτύλιος του χείλους της ακροποσθίας που συνήθως διευρύνεται μέχρι την ηλικία των 5-8 χρόνων ή σπανιότερα και μέχρι την εφηβεία.
3. Την ολική ή παθολογική φίμωση (pathological or full phimosis), η οποία μπορεί να οφείλεται σε σκληροατροφικό λειχήνα (balanitis xerotica obliterans -BXO) ή ουλώδη στένωση της ακροποσθίας. Η ξηρωτική βαλανίτιδα αναπτύσσεται συνήθως μετά την ηλικία των 5 χρόνων, ενώ η ουλώδης στένωση της ακροποσθίας (preputial stricture), είναι αποτέλεσμα τραυματισμού (μετατραυματική – post traumatic) ή βαλανοποσθίτιδας (μεταφλεγμονώδης – post inflammatory).

Αντιμετώπιση της κλειστής ακροποσθίας

Δεν χρειάζεται διάνοιξη πριν την έναρξη της σεξουαλικής επαφής, παρά μόνο όταν υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις.

Οι ενδείξεις για διάνοιξη της κλειστής ακροποσθίας πριν την έναρξη της σεξουαλικής επαφής, καθώς και η μέθοδος αποκατάστασής της, είναι ανάλογες με την αιτία που την προκαλεί. Αναλυτικά:

• Οι βαλανοποσθικές συμφύσεις έχουν ένδειξη για διάνοιξη σε υποτροπή βαλανοποσθίτιδας, η οποία συμβάλλει στη δημιουργία ουλώδους ιστού και στην πρόκληση παθολογικής φίμωσης. Ωστόσο, οι ασυμπτωματικοί ασθενείς δεν χρειάζονται καμία θεραπεία, παρά μόνο, πριν την έναρξη της σεξουαλικής επαφής, εφόσον εξακολουθούν να υπάρχουν και πρέπει να γίνεται μετά από εφαρμογή τοπικής αναισθητικής κρέμας. Η διάνοιξη αυτών, με βίαιο τρόπο ή χωρίς να υπάρχει η εμπειρία, δημιουργεί τραυματισμούς στο χείλος της ακροποσθίας που μπορούν να οδηγήσουν στη δημιουργία ουλής και παθολογικής φίμωσης.
• Η ολική φίμωση αποκαθίσταται συνήθως με μερική περιτομή εκτός, και αν η έκταση της βλάβης είναι μεγάλη, οπότε είναι απαραίτητη η ολική περιτομή.
• Η μερική φίμωση έχει ένδειξη για διάνοιξη σε υποτροπιάζουσα βαλανοποσθίτιδα. Η διάταση της ακροποσθίας κατά την ούρηση (ballooning), η ουρολοίμωξη χωρίς άλλη αιτία και η παραφίμωση είναι καταστάσεις για τις οποίες υπάρχουν συγκρουόμενες απόψεις για την αντιμετώπισή τους. Η θεραπευτική αντιμετώπιση με την τοπική εφαρμογή στεροειδών είναι η θεραπεία εκλογής με ποσοστό επιτυχίας από 85-90% αρκεί να συνοδεύεται πάντα από λύση των βαλανοποσθικών συμφύσεων. Το θεραπευτικό σχήμα περιλαμβάνει τοπική εφαρμογή στεροειδών (betamethasone 0,05%) για 4-5 εβδομάδες, δύο φορές ημερησίως και μετά διάνοιξη με λύση των συμφύσεων.