Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας: Νεότερα δεδομένα στον έλεγχο των γυναικών

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι σπάνια επιπλοκή μιας λοίμωξης που είναι πολύ συνηθισμένη και οφείλεται στον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων. η σημαντικότερη άμυνα που έχει να επιδείξει η ιατρική απέναντι σ’ αυτήν την ασθένεια είναι ο συστηματικός έλεγχος των γυναικών. Σε τι συνίσταται, όμως, αυτός και τι έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια;

Γράφει ο
Ιωάννης Κατσάκος
Μαιευτήρας – Γυναικολόγος, Ειδικός Γραμματέας Ένωσης Μαιευτήρων Γυναικολόγων Ελλάδος, Επιστ. Συνεργάτης ΜΗΤΕΡΑ

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι σπάνια επιπλοκή μιας συχνότατης λοίμωξης, της λοίμωξης από τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (Human Papilloma Virus – HPV). Πρόκειται για καρκίνο με μακρά φυσική ιστορία και βραδεία εξέλιξη. Αναγνωρίζονται σαφείς, εμμένουσες προκαρκινικές αλλοιώσεις, οι οποίες αποτελούν στόχο των προγραμμάτων μαζικού προσυμπτωματικού ελέγχου ρουτίνας (screening). Σκοπός είναι η πρώιμη διάγνωση και θεραπεία των προκαρκινικών αλλοιώσεων πριν από την ανάπτυξη διηθητικής νόσου.

Σήμερα, η κύρια μέθοδος screening είναι η κυτταρολογική εξέταση των αποφολιδούμενων επιθηλιακών κυττάρων του τραχήλου (test Papanicolaou) και η περαιτέρω διαλογή γίνεται, κυρίως, με την κολποσκοπική εξέταση της ζώνης μετάπλασης. Τα τελευταία χρόνια η ενσωμάτωση της ανίχνευσης του HPV-DNA στον έλεγχο των γυναικών αναδεικνύει την ανερχόμενη αξία των μοριακών τεχνικών.

Η δευτερογενής πρόληψη

Η δευτερογενής πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας περιλαμβάνει τα διαγνωστικά εργαλεία που διαθέτει ο γιατρός στη φαρέτρα του, προκειμένου να αναγνωρίσει τις γυναίκες εκείνες που βρίσκονται σε πραγματικό κίνδυνο. Εδώ, λοιπόν, ανήκουν η κυτταρολογία (συμβατική – test Pap και υγρής φάσης – LBC ), η κολποσκόπηση, το HPV-DNA test και τέλος νεότεροι βιοδείκτες όπως το HPV E6/E7 mRNA test, η ανοσοϊστοχημεία p16/ki67 και το ιϊκό φορτίο.

Η κυτταρολογία υγρής φάσης (LBC, Thin Prep 1996, Sure Path 1999) αύξησε ελαφρώς την ευαισθησία ανίχνευσης προκαρκινικών αλλοιώσεων στον τράχηλο της μήτρας συγκριτικά με τη συμβατική κυτταρολογία (test Pap), διατηρώντας την υψηλή ειδικότητα. Παρ’ όλα αυτά, τα βασικά μειονεκτήματα της κυτταρολογίας παραμένουν το υψηλό ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων και συνεπώς η αποτυχία πρόληψης σημαντικού αριθμού καρκίνων τραχήλου, καθώς και η εγγενής υποκειμενικότητα της μεθόδου, αφού επαφίεται στον ανθρώπινο παράγοντα.

Η ευαισθησία (αληθώς θετικά αποτελέσματα) και η ειδικότητα (αληθώς αρνητικά αποτελέσματα) της κυτταρολογίας, με όποια μεθοδολογία εκτίμησης κι αν υπολογιστούν, δεν υπερβαίνουν το 75% και το 95% αντίστοιχα. Έχει φτάσει, λοιπόν, η εποχή προσθήκης νέων μεθόδων στο ήδη επιτυχημένο πρόγραμμα screening, ενώ επιπλέον μελετάται κι η ανάλογη προσαρμογή των κατευθυντήριων οδηγιών παρακολούθησης των γυναικών. Κι όλα αυτά, προκειμένου ο καρκίνος του τραχήλου να περάσει στην ιστορία.

Η ανεύρεση του DNA του ιού που επιτυγχάνεται με το HPV-DNA test, το οποίο λαμβάνεται όπως το Pap test, αυξάνει την ευαισθησία του screening για την ανίχνευση προκαρκινικών αλλοιώσεων στον τράχηλο και μπορεί να επιμηκύνει τα μεσοδιαστήματα επανελέγχου, παραπέμποντας όμως περισσότερες γυναίκες για κολποσκόπηση, αφού διαθέτει χαμηλότερη ειδικότητα συγκριτικά με την κυτταρολογία. Όμως, τα αυξημένα ποσοστά παραπομπών για κολποσκόπηση συνεπάγονται, ενδεχομένως, «υπερθεραπεία» με διακύβευμα μελλοντικές επιπλοκές στην αναπαραγωγική ζωή των γυναικών, συμπεριλαμβανομένου και του πρόωρου τοκετού. Επιπλέον, το HPV-DNA test έχει χαμηλότερη θετική προγνωστική αξία (PPV) συγκρινόμενο με την κυτταρολογία. Η PPV εκφράζει την πιθανότητα ένα άτομο με θετική εξέταση να νοσεί. Η PPV των HPV-DNA tests, στο γενικό πληθυσμό, κυμαίνεται από 2% έως 8%. Αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει να κινητοποιήσουμε 100 γυναίκες και να τις υποβάλουμε σε περιττό έλεγχο και πιθανή «υπερθεραπεία», προκειμένου να αναγνωρίσουμε τις 2 έως 8 που διατρέχουν πραγματικό κίνδυνο.

Το μειονέκτημα αυτό καλείται να παρακάμψει το HPV mRNA test, το οποίο ανιχνεύει το mRNA των ογκογονιδίων E6 και E7 του ιού, που ενεργοποιούνται κατά τη διαδικασία εξαλλαγής του επιθηλιακού κυττάρου σε καρκινικό και συνεπώς διαθέτει υψηλότερη ευαισθησία, ειδικότητα και PPV από το HPV-DNA test. Παρά την αποδεδειγμένη ακρίβεια και την αξιοπιστία του, η εφαρμογή του στην κλινική πράξη παραμένει, προς το παρόν, περιορισμένη.

Δυνατότητες και περιορισμοί

Μελετώντας τις δυνατότητες και τους περιορισμούς των διαγνωστικών εργαλείων που διαθέτουμε, διαπιστώθηκε ότι ο συνδυασμός της κυτταρολογίας και του HPV-DNA test, που καλείται Co-testing, εμφανίζει την υψηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα στην ανίχνευση προκαρκινικών αλλοιώσεων συγκριτικά με οποιαδήποτε άλλη μέθοδο ξεχωριστά, αφού εκμεταλλεύεται τα πλεονεκτήματα και των δύο τεχνικών.

Στον παρατιθέμενο πίνακα περιγράφονται οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Κολποσκόπησης και Παθολογίας Τραχήλου που εφαρμόζονται στις ΗΠΑ από το 2012. Παρ’ όλα αυτά, αξίζει να αναφερθεί ότι καμιά ευρωπαϊκή χώρα έως σήμερα δεν έχει ενσωματώσει στις κατευθυντήριες οδηγίες της το HPV-DNA test. Διενεργείται, βέβαια, έρευνα προς αυτή την κατεύθυνση. Τέλος, στη χώρα μας η σύσταση των γυναικολόγων είναι το Pap test να εκτελείται ετησίως σε όλες τις γυναίκες από την ηλικία έναρξης σεξουαλικών επαφών έως τα 65 έτη.