Η κορτιζόνη στην εποχή του κορωνοϊού

Γράφει η
Ελένη Α. Κανδαράκη
Ενδοκρινολόγος-Διαβητολόγος
Συνεργάτης Τμήματος Ενδοκρινολογίας & Διαβήτη ΜΗΤΕΡΑ

Καθώς τα κορτικοειδή αποκτούν θέση στην αντιμετώπιση του COVID-19, οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες από τα Κέντρα για Πρόληψη και Θεραπεία Νοσημάτων (Centers for Disease Control and Prevention) συνιστούν τη χορήγηση Δεξαμεθαζόνης σε κάποιους ασθενείς που νοσούν από κορωνοϊό.

Η δεξαμεθαζόνη ανήκει σε μια ομάδα φαρμάκων που λέγονται γλυκοκορτικοειδή και δρουν όπως οι ορμόνες αυτές. Ωστόσο, είναι πολλά τα αναπάντητα ερωτήματα σε ό,τι αφορά τον κατάλληλο χρόνο και την δόση χορήγησης. Ερωτήματα που οι ενδοκρινολόγοι έχουν τη γνώση εξ’ αντικειμένου ώστε να συμβάλλουν στις ορθές αποφάσεις.

Τα γλυκοκορτικοειδή είναι ορμόνες που παράγουν τα επινεφρίδια, δύο μικροί ενδοκρινείς αδένες που βρίσκονται στην κορυφή των νεφρών, απ’ όπου προκύπτει και η ονομασία τους. Στην κατηγορία αυτή ανήκει η κορτιζόλη, ενώ το συνθετικό ανάλογο που παράγεται στο εργαστήριο και χορηγείται στους ασθενείς εξωγενώς, στοχεύοντας να μιμηθεί τη δράση της, είναι η γνωστή μας κορτιζόνη. Μια από τις φαρμακευτικές ουσίες με την ισχυρότερη γλυκοκορτικοειδική δράση είναι η Δεξαμεθαζόνη.

Η Δεξαμεθαζόνη ήλθε στο προσκήνιο, ενάντια στη μάχη με τον κορωνοϊό, στα μέσα Ιουνίου μετά  την ανακοίνωση των αποτελεσμάτων της Αγγλικής έρευνας RECOVERY για την ανάρρωση από τον ιό, όπου μελετήθηκαν έξι φαρμακευτικά σκευάσματα. Η Δεξαμεθαζόνη βρέθηκε να μειώνει τους θανάτους κατά 35% σε ασθενείς υπό αναπνευστική υποστήριξη και 20% σε ασθενής χωρίς υποστήριξη αλλά με απλή οξυγονοθεραπεία.

Οι ιατροί, στα Κέντρα για Πρόληψη και Θεραπεία Νοσημάτων (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) βασιζόμενοι, σε αυτά τα αποτελέσματα εξέδωσαν διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για τη χορήγηση μεγάλων δόσεων Δεξαμεθαζόνης την ημέρα (6γρ επί  10 ημέρες) σε ασθενείς είτε υπό μηχανικό αερισμό, είτε υπό οξυγονοθεραπεία. Οι οδηγίες δεν συνιστούν τη χρήση της σε ασθενείς που δεν χρήζουν χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου. Σε περίπτωση μη διαθεσιμότητας της Δεξαμεθαζόνης, οι οδηγίες συστήνουν χορήγηση άλλων γλυκοκορτικοειδών, όπως η πρεδνιζόνη, η μεθυλ-πρεδνιζολόνη ή η υδροκορτιζόνη.

Τι δείχνουν οι μελέτες;

Τα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα των γλυκοκορτικοειδών ενισχύθηκαν στις αρχές Σεπτεμβρίου 2020, όταν το κορυφαίο επιστημονικό περιοδικό JAMA εξέδωσε ποικίλες μελέτες που επιβεβαίωσαν τα αποτελέσματα της έρευνας RECOVERY. Στο περιοδικό συμπεριελήφθησαν τρεις τυχαιοποιημένες μελέτες που μελέτησαν την δράση της Υδροκορτιζόνης (2) και της Δεξαμεθαζόνης (1) σε βαρέως πάσχοντες από κορωνοϊό, καθώς και μία μετα-ανάλυση σε βαρέως νοσούντες ασθενείς που είχαν λάβει Υδροκορτιζόνη, Δεξαμεθαζόνη ή Μεθυλ-πρεδνιζολόνη. Όλες οι παραπάνω μελέτες επιβεβαίωσαν πως τα γλυκοκορτικοειδή μειώνουν τη θνητότητα σε σχέση με το εικονικό φάρμακο ή τη συνήθη θεραπεία.

Τα αποτελέσματα αυτά έχουν ιδιαίτερη σημασία, διότι σε σοβαρές αναπνευστικές επιπλοκές από άλλα λοιμώδη αίτια, συμπεριλαμβανομένων άλλων κορωνοϊών στο παρελθόν είχαν δημοσιευθεί αντικρουόμενα αποτελέσματα σε σχέση με τη δράση των γλυκοκορτικοειδών ως θεραπευτικό εργαλείο.

Πράγματι, και στην περίπτωση του παρόντος κορωνοϊού COVID-19 δεν συμφωνούν όλες οι μελέτες στη θετική επίδραση κατά τη χορήγηση γλυκοκορτικοειδών και πιθανόν αυτό να σχετίζεται και με τη χρονική στιγμή που επιλέγεται για την χορήγησή τους και  το στάδιο που βρίσκεται η νόσος όταν χορηγήθηκαν.

Καταιγίδα κυτοκινών φλεγμονής

Παρά το γεγονός ότι ο ακριβής μηχανισμός που τα γλυκοκορτικοειδή είναι αποτελεσματικά παραμένει αντικείμενο έρευνας, η πιο πιθανή εξήγηση ως τώρα θεωρείται πως μειώνουν την υπερ-αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος που προκαλεί η λοίμωξη από τον κορωνοϊό, σύμφωνα με τον Paul M. Steward, MD, Καθηγητή στο Πανεπιστήμιο του Leeds της Αγγλίας και συντάκτη του έγκριτου επιστημονικού περιοδικού The Journal of Cinical Endocrinology & Metabolism (JCEM). «Δεν είναι θέμα μεγέθους του ιικού φορτίου, αλλά περισσότερο ενεργοποίησης του ανοσοποιητικού συστήματος με μια καταιγίδα Κυτοκινών που προκαλεί καταστροφή ιστών, διέγερση μακροφάγων και πηκτικών παραγόντων, οδηγώντας σε πολύ-οργανική ανεπάρκεια και θάνατο από τον COVID-19. Η γενική πεποίθηση είναι πως η Δεξαμεθαζόνη καταστέλλει πολλά από τα μονοπάτια που εμπλέκονται σε αυτή την απάντηση του οργανισμού». Το σύνδρομο καταιγίδας των κυτοκινών (CSS) είναι μια υπερ-φλεγμονώδης κατάσταση που παρατηρείται σε μια υπο-ομάδα ασθενών με COVID-19, συχνά καταλήγοντας σε πολύ-οργανική ανεπάρκεια.

Τα δεδομένα, περιπλέκονται ακόμα περισσότερο, διότι από τη μια τα γλυκοκορτικοειδή διαθέτουν αντιφλεγμονώδη, αντιινώδη και αγγειοσυσπαστική δράση, από την άλλη όμως συσχετίζονται με υπεργλυκαιμία, έναν γνωστό παράγοντα κινδύνου για σοβαρή λοίμωξη από τον κορωνοϊό. Επίσης θα πρέπει να τονισθεί  το ενδεχόμενο ότι η κορτιζονοθεραπέια μπορεί να επιβαρύνει την ρύθμιση του σακχάρου και ως εκ τούτου η  συμβολή  των ειδικών και των ενδοκρινολόγων, είναι απαραίτητη  για την καλύτερη ρύθμιση του σακχάρου, προς όφελος του ασθενούς.

Επιπλέον, οι θεραπείες με κορτικοειδή, είναι ελκυστικές θεραπείες καθώς είναι φθηνά φάρμακα και ευρέως διαθέσιμα. Ο Καθηγητής Stewart σημειώνει ότι «η Δεξαμεθαζόνη είναι επίσης πολύ εύκολη στη χρήση σε σύγκριση με άλλα γλυκοκορτικοειδή, όπως η Υδροκορτιζόνη που έχει μικρότερη διάρκεια». Προσθέτει ότι «το ενδιαφέρον που προκαλεί η Δεξαμεθαζόνη είναι συγκλονιστικό από Ενδοκρινολογικής πλευράς, καθώς κάθε εξέλιξη σε αυτό το ερευνητικό πεδίο προσελκύει αμέσως την προσοχή των φαρμακευτικών εταιρειών να δημιουργήσουν περισσότερα ενδιαφέροντα σκευάσματα». Ένας σχολιασμός στο άρθρο του Lammers και συνεργατών  στο κορυφαίο επιστημονικό περιοδικό Nature Nanotechnology ήδη προσβλέπει στα εισπνεόμενα νανο-σκευάσματα Δεξαμεθαζόνης ως πιο αποτελεσματικά για τη στόχευση της φλεγμονής των πνευμόνων.

Το άρθρο αναλύει πως νέες τεχνικές, όπως «η χορήγηση λιποσωμάτων Δεξαμεθαζόνης στοχευμένα στους πνεύμονες, ίσως υπερέχει από την ελεύθερη Δεξαμεθαζόνη». Καταλήγει λέγοντας πως «η αναζήτηση τρόπων χρήσης των λιποσωμάτων για χορήγηση Δεξαμεθαζόνης και άλλων καινοτόμων θεραπευτικών προσεγγίσεων από τις  φαρμακευτικές εταιρείες, θα είναι τελικά προς όφελος των ενδοκρινολικών μας ασθενών». Συχνά οι εξελίξεις οδηγούν σε μια χρυσή αποκάλυψη νέων προοπτικών σε ήδη γνωστά μας φάρμακα, όπως τα κορτικοειδή, τα οποία με την συνεργασία των διαφόρων ειδικοτήτων με τους ενδοκρινολόγους ενισχύουν αποτελεσματικά και την αντιμετώπιση των σύνθετων νοσημάτων και αποτρέπουν θανατηφόρες επιπλοκές.

Ωστόσο, αν έτσι έχουν τα πράγματα, προκύπτει το ερώτημα της βέλτιστης στιγμής χορήγησης των φαρμάκων αυτών. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι ικανοί να αντιμετωπίσουν τη λοίμωξη με το δικό τους ανοσοποιητικό σύστημα και επομένως χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή εάν πρόκειται να χορηγηθεί ένα φάρμακα που έχω ως δράση να καταστείλει το ανοσοποιητικό.

Ο Καθηγητής Auchus σημειώνει πως «οι ασθενείς που δεν χρειάζονται οξυγονοθεραπεία ή μηχανική υποστήριξη δεν φαίνεται να ωφελούνται από τα γλυκοκορτικοειδή, διότι δεν έχουν φθάσει στο φλεγμονώδες στάδιο της λοίμωξης. Από την άλλη, υπάρχει εκτεταμένος κίνδυνος θρομβώσεων με την παρούσα πνευμονική λοίμωξη από κορωνοϊό. Εάν η λοίμωξη φθάσει σε αυτό το σημείο, η Δεξαμεθαζόνη μάλλον δεν θα βοηθήσει, καθώς οι μικροθρομβώσεις θα παρεμποδίσουν την οξυγόνωση και άρα σε αυτή τη φάση της λοίμωξης, η αντιμετώπιση της φλεγμονής δεν βοηθά. Πρόκειται για ένα πολύ στενό παράθυρο που τα γλυκοκορτικοειδή είναι αποτελεσματικά και αυτό κάνει σημαντική την συμβολή των ενδοκρινολόγων σε αυτές τις αποφάσεις.