Η αιμορροφιλία

Γράφει ο
Γεώργιος Δρύλλης,
Αιματολόγος, Επιμελητής Αιματολογικής Κλινικής, ΜΗΤΕΡΑ

Η αιμορροφιλία ανήκει στην ομάδα των κληρονομικών διαταραχών της πήξεως στον άνθρωπο. Συνολικά οι διαταραχές αυτές αποτελούν πρόβλημα σε περίπου 1% του γενικού πληθυσμού. Οφείλονται σε κληρονομική έλλειψη διαφόρων παραγόντων της πήξεως και διακρίνονται σε διάφορες υπό-ομάδες με κοινό χαρακτηριστικό όλων την ανεπαρκή πήξη του αίματος σε τραυματισμούς και την αιμορραγική διάθεση. Η ανεπάρκεια αυτή της πήξεως προκαλεί παρατεταμένες αιμορραγίες που μπορεί να κλιμακωθούν σε βαρύτητα μέχρι και θάνατο.

Η χαρακτηριστικότερη από αυτές τις διαταραχές είναι η αιμορροφιλία που είναι γνωστή από την αρχαιότητα. Υπάρχουν διαφορές μορφές της, με συχνότερη τούτων την λεγόμενη αιμορροφιλία Α που θεωρείται η κλασσική και πλέον γνωστή μορφή αιμορροφιλίας. Προκαλείται από την παθολογική έλλειψη μιας πρωτεΐνης που συμμετέχει στην πήξη του αίματος και λέγεται  αντιαιμορροφιλική σφαιρίνη ή παράγων 8 της πήξεως. Η αιτία της έλλειψης είναι μια βλάβη στο DNA των κυττάρων του πάσχοντος. Στα δυο τρίτα περίπου των περιπτώσεων αιμορροφιλίας η βλάβη αυτή μεταδίδεται κληρονομικά στον άρρωστο από την φαινομενικά υγιή μητέρα του που είναι «φορέας της αιμορροφιλίας» χωρίς η ίδια να πάσχει διότι πάσχουν μόνον τα άρρενα παιδιά της (φυλοσύνδετο γονίδιο). Στο ένα τρίτο των περιπτώσεων η βλάβη οφείλεται σε «νέα μετάλλαξη» του DNA του αρρώστου και δεν προέρχεται από κληρονομικότητα. Η συχνότητα της αιμορροφιλίας υπολογίζεται σε 17 περιπτώσεις ανά 100.000 νεογέννητα αγόρια το χρόνο στον δυτικό κόσμο. Ίσως υπάρχουν διαφορές συχνότητας στους διάφορους πληθυσμούς.

Υπάρχουν όμως και ποικίλης βαρύτητας μορφές της αιμορροφιλίας ανάλογα με το βαθμό της κληρονομικής έλλειψης της αντιαιμορροφιλικής σφαιρίνης. Στην κληρονομούμενη μάλιστα μορφή επειδή πρακτικά τα προσβαλλόμενα μέλη της οικογένειας φέρουν την ίδια βλάβη, η μορφή βαρύτητας της νόσου έχει οικογενή χαρακτήρα (δηλαδή όλα τα πάσχοντα μέλη της οικογένειας νοσούν ανάλογα). Έτσι έχουμε βαριές μορφές αιμορροφιλίας, αιμορροφιλίες μέσης βαρύτητας και αιμορροφιλίες ήπιες ή ελαφρές.

Σήμερα, που οι μοριακές μελέτες DNA είναι εύκολο να εκτελεσθούν με χαμηλό κόστος και σε πολλά κέντρα, είναι σύνηθες να τυποποιείται η μοριακή βλάβη ήδη στο πρώτο γνωστό περιστατικό της οικογένειας ώστε η μελέτη στα υπόλοιπα υπό εξέταση μέλη να γίνεται με άνεση και ταχύτητα. Η βαρύτητα της, δηλαδή η σοβαρότητα του ελλείματος, είχε στο παρελθόν άμεση σχέση με την επιβίωση των πασχόντων. Η σοβαρή πχ αιμορροφιλία είχε προσδόκιμο επιβίωσης κάτω των 20 ετών. Στην περίπτωση αυτή ο παράγων 8 ευρίσκεται σε στάθμη κάτω του 1% του φυσιολογικού και ο άρρωστος υποφέρει από σοβαρές αιμορραγίες που είναι «αυτόματες» (δηλαδή χωρίς τραυματισμό). Η μέσης βαρύτητας αιμορροφιλία έχει στάθμη παράγοντος 8 της τάξεως 1-5% του φυσιολογικού και μέσης βαρύτητας αιμορραγίες με αφορμή μικρά τραύματα ή χειρουργικές επεμβάσεις. Η ήπια αιμορροφιλία έχει 6-40% του φυσιολογικού στάθμη παράγοντα 8 και οι πάσχοντες εμφανίζουν ελαφρά αιμορραγία ακόμη και σε σοβαρά τραύματα.

Ευτυχώς σήμερα, ακόμη και οι σοβαρές περιπτώσεις αιμορροφιλίας (μεγάλες ελλείψεις παράγοντος 8) έχουν κανονικό προσδόκιμο επιβιώσεως. Σε γενικές γραμμές, η σοβαρότερη αιμορραγική εκδήλωση των αρρώστων με αιμορροφιλία είναι οι αιμορραγίες των αρθρώσεων (αίμαρθρα). Αυτό συμβαίνει κυρίως στις αρθρώσεις που φέρουν το βάρος του σώματος (γόνατος-ισχίων-ποδοκνημικές). Οι επανειλημμένες προσβολές οδηγούν σε σοβαρή βλάβη των αρθρώσεων, περιορισμό της κινητικότητας με παραμόρφωση και αναπηρία λόγω βλάβης των χόνδρων και συνδέσμων των αρθρώσεων που λέγεται «χρόνια αιμορροφιλική αρθροπάθεια».

Αιμορραγίες άλλων οργάνων και συστημάτων (πχ. γαστρεντερικό σύστημα) είναι λιγότερο συχνές, με εξαίρεση αιμορραγίες μέσα σε ενδομυϊκές μάζες, συχνά μετά από ενδομυϊκές ενέσεις (κανονικά απαγορεύονται απολύτως) ή αιματώματα στον λαγονοψοϊτη μυ, οπισθοπεριτοναϊκά ή ενδοπεριτοναϊκά αιματώματα. Επίσης, καθόλου δεν αποκλείονται αιμορραγίες στο ουροποιητικό σύστημα. Κλασσικές είναι οι μετατραυματικές αιμορραγίες κάποτε μετά από ημέρες μετά το ατύχημα και παρά την φαινομενικά φυσιολογική, καταρχήν, αμέσως μετά το ατύχημα αιμόσταση. Οι αιμορραγίες από ζωτικές περιοχές όπως το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα μπορεί να είναι αίτιο σοβαρής αναπηρίας ή και θανατηφόρες

Θεωρητικά από κάθε όργανο δύναται να προκύψει αιμορραγία στον αιμορροφιλικό. Δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις των αιμορραγιών στον τοκετό ειδικά σε περιπτώσεις αγνοούμενες από την οικογένεια (η εμβρυουλκία αποφεύγεται απολύτως), καθώς και αιμορραγίες κατά την περιτομή και τις οδοντιατρικές επεμβάσεις (ακόμη και κατά την φυσιολογική οδοντοφυΐα). Όλα αυτά, μόλις τεκμηριωθεί η διάγνωση της νόσου, απαιτούν την άμεση προσφυγή σε εξειδικευμένα κέντρα και σε ειδικούς ιατρούς. Η διάγνωση ακριβώς για αυτό τον λόγο απαιτείται να επικυρωθεί το ταχύτερο όταν τεθεί υπόνοια της νόσου (τονίζεται ότι η απουσία κληρονομικού ιστορικού στην οικογένεια ΔΕΝ αποκλείει αιμορροφιλία). Η υπόνοια της διάγνωσης τίθεται όταν είναι ανεξήγητα παρατεταμένος παθολογικά ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (χρόνος APTT). Η μέτρηση της στάθμης της αντιαιμοροφιλικής σφαιρίνης (παράγοντας 8) και η κατάλληλη μοριακή μελέτη (DNA) επικυρώνει την διάγνωση. Αυτό είναι έργο ειδικού κέντρου που θα καταγράψει τον ασθενή και θα τον παρακολουθεί στο μέλλον.

Τα προβλήματα των αιμορραγιών άρχισαν να περιορίζονται με την έγχυση σκευασμάτων παράγοντος 8 που με βάση την σημερινή αντίληψη χορηγείται σε τακτική βάση περιοδικώς, ακόμη και στον ασυμπτωματικό ασθενή για να προλάβει τυχόν αυτόματες αιμορραγίες. Τα συμβατικά σκευάσματα από πλάσμα αίματος, που είχαν τα πολλαπλά μειονεκτήματα της μεταδόσεως νόσων (ηπατίτιδες και από ιό HIV), τώρα έχουν σήμερα πλέον αντικατασταθεί με γενετικά ανασυνδυασμένο παράγοντα 8. Η ανάπτυξη αντισωμάτων από τον πάσχοντα έναντι του παράγοντος 8 είναι μια ακόμη επιπλοκή την οποία επιδιώκουμε να την αποφύγουμε με την μέθοδο της γονιδιακής θεραπείας που όμως ακόμη δεν έχει ευρεία κλινική εφαρμογή και δεν γίνεται παντού. Σε κάθε περίπτωση ο πάσχων πρέπει να παρακολουθείται σε ειδικό κέντρο και να λαμβάνει κατάλληλες οδηγίες, ενώ και η οικογένειά του πάσχοντος,  όπως και ο ίδιος, χρίζουν γενετική συμβουλευτική.