Κακοήθεις όγκοι ωοθηκών

Οι κακοήθεις όγκοι των ωοθηκών αποτελούν ένα σοβαρό πρόβλημα υγείας των γυναικών λόγω της αδυναμίας και της πολυμορφίας τους, σε βαθμό που η αντιμετώπισή τους απαιτεί εξειδικευμένες γνώσεις. Η ωοθήκη είναι όργανο που αποτελείται από πολλούς ιστούς (επιθήλιο, στρώμα, γεννητικά κύτταρα).

Γράφει ο
Γεώργιος Δ. Βλάχος
Καθηγητής Γυναικολογικής Ογκολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών

Καθένας εξ αυτών παράγει διάφορους όγκους (καλοήθεις, κακοήθεις, οριακής κακοήθειας), διαφορετικής δυνητικής κακοήθειας, που απαιτούν διαφορετική χειρουργική και φαρμακευτική αντιμετώπιση.

Το 90% από τους όγκους των ωοθηκών προέρχεται από το επιθήλιο. Δυστυχώς, λόγω της μη ύπαρξης ειδικών προληπτικών διαγνωστικών εξετάσεων (screening tests) και χαρακτηριστικών συμπτωμάτων, στο 70% των ασθενών η διάγνωση γίνεται σε προχωρημένα στάδια (ΙΙΙ και ΙV), με αποτέλεσμα οι κακοήθεις όγκοι των ωοθηκών να έρχονται πρώτοι σε θνησιμότητα απ᾽ όλους τους γυναικολογικούς καρκίνους (σιωπηλός δολοφόνος). Εκτός των πρωτογενών όγκων, μερικές φορές στις ωοθήκες αναπτύσσονται και μεταστατικοί όγκοι από το ενδομήτριο, το γαστρεντερικό σύστημα, τους μαστούς κ.λπ.

Η συχνότητα εμφάνισής τους αυξάνεται με την ηλικία, με μέση ηλικία εμφάνισης τα 63 χρόνια. Επιδημιολογικά, φαίνεται ότι παράγοντες που μειώνουν τις ωοθυλακιορρηξίες στις γυναίκες (κυήσεις, αντισυλληπτικά, θηλασμός) μειώνουν τη συχνότητα εμφάνισης της νόσου, ενώ περίπου 5% εξ αυτών οφείλεται σε κληρονομικούς λόγους (μεταλλάξεις γονιδίων)

Η διάγνωση των όγκων των ωοθηκών γίνεται είτε τυχαία, όταν η γυναίκα πηγαίνει στον γυναικολόγο για προληπτική εξέταση, οπότε συνήθως είναι και στα αρχικά στάδια, είτε σε προχωρημένα στάδια λόγω της μεγέθυνσης του όγκου, των ενδοπεριτοναϊκών μεταστάσεων και της ύπαρξης ασκίτη. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει όλες τις καλοήθεις και κακοήθεις παθήσεις των ενδοκοιλιακών οργάνων, που συνοδεύονται από ογκόμορφη εξεργασία ή και ασκίτη, και στηρίζεται στο ιστορικό της νόσου, την ηλικία της ασθενούς, τη γυναικολογική εξέταση και τις παρακλινικές εξετάσεις. Η τελική διάγνωση τίθεται χειρουργικά.

Προεγχειρητικός έλεγχος
Ο στόχος του προεγχειρητικού ελέγχου είναι διπλός, αφενός να αποφευχθεί μία μη απαραίτητη χειρουργική επέμβαση, αφετέρου να εξασφαλιστούν οι κατάλληλες συνθήκες, ώστε το χειρουργείο να οδηγήσει στον επιδιωκόμενο στόχο, όπως θα αναλυθεί στη συνέχεια. Η χειρουργική επέμβαση δύναται να αποφευχθεί όταν το μόρφωμα της ωοθήκης είναι λειτουργικό (π.χ. κυστικό ωοθυλάκιο, αιμορραγούν ωχρό σωμάτιο) που υποχωρεί μόνο του ή όταν πρόκειται για εκτεταμένους ενδοπεριτοναϊκούς μεταστατικούς όγκους (π.χ. του στομάχου ή του μαστού) που εμφανίζονται με την ίδια κλινική εικόνα με τον καρκίνο των ωοθηκών και που οι ασθενείς δεν έχουν να ωφεληθούν κάτι από τη χειρουργική επέμβαση.

Ο προεγχειρητικός έλεγχος περιλαμβάνει εργαστηριακές εξετάσεις, καρκινικούς δείκτες και απεικονιστικές εξετάσεις, με στόχο τη διάγνωση της έκτασης της νόσου και τη διαφορική διάγνωση από μεταστατικούς όγκους ώστε να επιλεγεί η καταλληλότερη θεραπεία για την ασθενή.

Η σταδιοποίηση του καρκίνου των ωοθηκών είναι χειρουργική. Βασίζεται δηλαδή στα μακροσκοπικά και μικροσκοπικά ευρήματα του χειρουργείου.

Θεραπεία
Οι προγνωστικοί παράγοντες που η παρουσία (ή η απουσία) τους επηρεάζει την απόκριση στη θεραπεία, είναι κοινοί με τους άλλους καρκίνους (στάδιο, γενική κατάσταση ασθενούς, διαφοροποίηση κυττάρων κ.λπ.), αλλά στους όγκους των ωοθηκών μεγάλη σημασία έχει το μέγεθος της υπολειπόμενης νόσου μετά το χειρουργείο και το είδος των χρησιμοποιούμενων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων. Υπολειπόμενη νόσος είναι αυτό που απομένει στην κοιλιά της ασθενούς στο τέλος του χειρουργείου και μετριέται σε εκατοστά ανά εστία νόσου.

Από το παραπάνω γίνεται αντιληπτό ότι στη θεραπεία των κακοήθων όγκων των ωοθηκών, η χειρουργική επέμβαση έχει κυρίαρχο ρόλο, μολονότι στο 90% των ασθενών μόνη της δεν επαρκεί, αλλά χρειάζεται και χημειοθεραπεία. Η χειρουργική επέμβαση γενικότερα είναι απαραίτητη για τη διάγνωση της νόσου, τη σταδιοποίησή της, την εκτίμηση των προγνωστικών παραγόντων και τη δημιουργία προϋποθέσεων για την αποτελεσματική δράση της συστηματικής αγωγής.

Οι ασθενείς που πάσχουν από κακοήθεις όγκους των ωοθηκών άλλοτε βρίσκονται σε αρχικά στάδια (Στάδια Ι και ΙΙ) και άλλοτε σε προχωρημένα (Στάδια III και IV), άλλοτε είναι αναπαραγωγικής ηλικίας με επιθυμία διατήρησης της αναπαραγωγικής ικανότητάς τους και άλλοτε μεγάλης ηλικίας. Γίνεται, λοιπόν, αντιληπτό ότι o ιατρός, λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω και βασιζόμενος στα υπάρχοντα δεδομένα, θα πρέπει να εξατομικεύσει τη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών, χωρίς όμως να επιβαρύνει τη νοσηρότητα και τη θνητότητά τους.

Στα αρχικά στάδια η χειρουργική επέμβαση ονομάζεται επέμβαση σταδιοποίησης και έχει σαν στόχο να ταξινομηθεί η ασθενής στο πραγματικό στάδιο στο οποίο ανήκει και όχι σε αυτό που μακροσκοπικά φαίνεται ότι ανήκει. Για να γίνει αυτό, εκτός από την ολική υστερεκτομή με τα εξαρτήματα και τη ριζική επιπλεκτομή, πρέπει να ληφθούν βιοψίες από όλα εκείνα τα σημεία όπου πιθανόν υπάρχουν μικροσκοπικές μεταστάσεις.

Γνωρίζοντας το πραγματικό στάδιο της νόσου γνωρίζουμε την πρόγνωσή της και μπορούμε να επιλέξουμε την κατάλληλη μετεγχειρητική αγωγή. Είναι προφανές ότι αυτό εξαρτάται από τις γνώσεις και τη χειρουργική ικανότητα του χειρουργού, διότι οι βιοψίες λαμβάνονται από την άνω κοιλία και τους λεμφαδένες.

Η καλή σταδιοποίηση είχε σαν αποτέλεσμα η πενταετής επιβίωση του Σταδίου Ι από 60% που ήταν παλαιότερα, να ανέλθει πάνω από 90% και τούτο διότι παλαιότερα στο Στάδιο Ι συμπεριλαμβάνονταν και μεγαλύτερα στάδια με μεγαλύτερη θνητότητα, καθώς επίσης διότι πολλές εξ αυτών των ασθενών δεν έκαναν μετεγχειρητικά χημειοθεραπεία, μια και πίστευαν ότι ανήκουν στο Στάδιο Ι. Εάν η ασθενής επιθυμεί τη διατήρηση της γονιμότητάς της, είναι δυνατόν να παραμείνει η μήτρα και το άλλο εξάρτημα (σάλπιγγα και ωοθήκη), αλλά υπό προϋποθέσεις, όπως να είναι Σταδίου Ια με όγκο καλής διαφοροποίησης (G1) ή οριακής κακοήθειας και αφού έχει υποβληθεί σε επέμβαση σταδιοποίησης.

Στα προχωρημένα στάδια της νόσου γίνεται επέμβαση ογκομείωσης. Πρόκειται για εκτεταμένη και επίπονη εγχείρηση, με στόχο την εξαίρεση των ωοθηκικών όγκων, της μήτρας, του επιπλόου και των διογκωμένων πυελικών και παραορτικών λεμφαδένων και όλων των μακροσκοπικών εστιών της νόσου (πλήρης ογκομείωση – υπολειπόμενη νόσος μηδέν). Εάν αυτό δεν είναι εφικτό, η χειρουργική επέμβαση στοχεύει στην εξαίρεση όλων των εμφυτεύσεων με διάμετρο μεγαλύτερη του 1 εκ. (επιτυχής ογκομείωση – υπολειπόμενη νόσος <1 εκ.). Για να επιτευχθεί αυτό, πολύ συχνά πρέπει να γίνει εντερεκτομή, σπληνεκτομή, εξαίρεση εστιών από το ήπαρ ή εξαίρεση του περιτοναίου του διαφράγματος κ.λπ. Ως εκ τούτου οι επεμβάσεις αυτές γίνονται από εξειδικευμένους γυναικολόγους-ογκολόγους. Η διενέργεια αυτών των μεγάλων χειρουργικών επεμβάσεων οφείλεται στο γεγονός ότι οι μελέτες που έχουν γίνει δείχνουν ότι η επιβίωση των ασθενών εξαρτάται από το μέγεθος της νόσου που περέμεινε στην κοιλιά όταν τελείωσε το χειρουργείο.

Τα τελευταία χρόνια, στις περιπτώσεις όπου η ογκομείωση (κυτταρομείωση κατ᾽ άλλους) είναι πλήρης ή οι υπολειπόμενες εστίες νόσου έχουν μέγεθος το πολύ 2-3 χιλιοστά, δοκιμάζεται η εφαρμογή υπέρθερμης ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας (HIPEC – Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy). Αναμένονται τα αποτελέσματα διεθνών μελετών για να γίνει γνωστό εάν αυτή η θεραπευτική μέθοδος θα καθιερωθεί. Μετά τη χειρουργική επέμβαση ακολουθεί πάντοτε χημειοθεραπεία.

Μερικές φορές, λόγω της έκτασης της νόσου ή της κακής γενικής κατάστασης της ασθενούς, δεν είναι εφικτή η επιτυχής χειρουργική ογκομείωση. Σ᾽ αυτές τις περιπτώσεις γίνονται αρχικά 3 χημειοθεραπευτικά σχήματα και, αν η νόσος αποκριθεί (μειωθεί) γίνεται η χειρουργική επέμβαση και ακολουθεί πάλι χημειοθεραπεία. Αυτή η ογκομείωση, επειδή γίνεται ενδιάμεσα της χημειοθεραπείας, ονομάζεται ενδιάμεση ογκομείωση.

Η επιλογή των ασθενών που θα υποβληθούν σε ογκομείωση εξ αρχής ή ενδιάμεσα είναι κάτι που μόνο εξειδικευμένος γυναικολόγος-ογκολόγος μπορεί να το αποφασίσει. Ο στόχος πάντα μίας χειρουργικής επέμβασης για τους κακοήθεις όγκους των ωοθηκών είναι η πλήρης ή η επιτυχής ογκομείωση.

Σ᾽ ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών, ιδίως στα προχωρημένα στάδια, η νόσος υποτροπιάζει. Σ᾽ αυτές τις περιπτώσεις και έπειτα από σοβαρή μελέτη του κάθε περιστατικού, αποφασίζεται εάν η ασθενής θα ξαναχειρουργηθεί και εν συνεχεία αν θα κάνει χημειοθεραπεία ή αν θα ξανακάνει χημειοθεραπεία χωρίς χειρουργείο.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση των κακοήθων όγκων των ωοθηκών, λόγω της μεγάλης έκτασής τους, αλλά και της επιβαρυμένης κατάστασης των ασθενών, έχουν μερικές φορές επιπλοκές για τις οποίες πρέπει να ενημερώνονται προεγχειρητικά οι ασθενείς. Όσον αφορά την επιβίωση των ασθενών, αυτή εξαρτάται από τους προγνωστικούς παράγοντες που προαναφέρθηκαν.

Bιβλιογραφία

1. Luvero D, Mileni A, Ledermann JA. Treatment option in recurrent ovarian cancer: latest evidence and clinical potential. Ther. Adv Med Oncol, 2014; 6: 229-239.
2. Kim A, Ueda Y, Nako T, et al. Therapeutic strategies in epithetical ovarian cancer. J Exp ClinCancer Res, 2012; 31: 14-19.
3. Holschneider CH, Berek JS. Ovarian cancer: epidemiology, biology and prognostic factors. Semin Surg Oncol, 2000; 19: 3-10.

Μάιος 2017