Επιπλοκές της οπισθιοπλάγιας διαφραγματοκήλης

Η συγγενής διαφραγματοκήλη χαρακτηρίζεται από ένα φάσμα αναπτυξιακών βλαβών του διαφράγματος που οφείλονται σε διαταραχές της εμβρυογένεσης και οδηγούν σε ατελή συνένωση των στοιχείων που σχηματίζουν το διάφραγμα.

Γράφει η
Ελένη Aποστόλου
Παιδίατρος – Νεογνολόγος, MENN MHTEΡΑ

Το 90% των περιπτώσεων εντοπίζεται οπίσθια και έξω (κήλη του Bochdalek), ένα 9% εντοπίζεται πρόσθια και έσω (κήλη του Morgagni). Οι υπόλοιπες περιπτώσεις αφορούν ιδιαίτερα σπάνιες μορφές ολικής έλλειψης, κεντρικής έλλειψης του διαφράγματος και οισοφαγοκήλης.

Επιδημιολογία
Ο επιπολασμός αντιστοιχεί από 1 σε 2.500 ως 1 σε 3.500 ζωντανών γεννήσεων. Η αριστερή συγγενής διαφραγματοκήλη είναι πιο συχνή από τη δεξιά σε μια σχέση 6:1. Οι αμφοτερόπλευρες βλάβες, αν και έχουν αναφερθεί, είναι μη συμβατές με τη ζωή.

Κλινικές εκδηλώσεις
Σε ασθενείς στους οποίους δεν διαγνώστηκε η νόσος προγεννητικά, εκδηλώνεται στην άμεση νεογνική περίοδο ως αναπνευστική δυσχέρεια. Μπορεί να εμφανιστεί κυάνωση. Στην κλινική εξέταση εμφανίζεται ελάττωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος στην πάσχουσα πλευρά, ενώ είναι πιθανό να ακούγονται και εντερικοί ήχοι. Η παρουσία επίπεδης ή σκαφοειδούς κοιλίας μπορεί να αποτελεί ένδειξη μετακίνησης των εντερικών ελίκων στο θώρακα.

Συνοδές χρωμοσωμικές ανωμαλίες (στο 5%-30% των περιπτώσεων με πιο συχνές τις τρισωμία 18 και 13), πνευμονική υποπλασία, αγγειακές πνευμονικές ανωμαλίες, καρδιακές ανωμαλίες, οδηγούν σε υψηλή θνητότητα.

Η πνευμονική υποπλασία παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στον καθορισμό της κλινικής πορείας και έκβασης. Η ανάπτυξη των κυψελιδικών κυττάρων τύπου ΙΙ που παράγουν τον επιφανειοδραστικό παράγοντα, έχει σταματήσει με αποτέλεσμα τη σχετική ένδειά του. Η προγεννητική εκτίμηση περιπτώσεων με συγγενή διαφραγματοκήλη βασίζεται στην ύπαρξη της συνοδού υποπλασίας. Η ανώμαλη ανάπτυξη των πνευμονικών αγγείων οδηγεί στην ανάπτυξη επιμένουσας νεογνικής πνευμονικής υπέρτασης, καθώς και στην αυξημένη αντιδραστικότητα των πνευμονικών αγγείων. Το νεογνό είναι ευάλωτο στην εμφάνιση επεισοδίων υποξίας και υπερκαπνίας, τα οποία επιδεινώνουν την πνευμονική υπέρταση και προκαλούν τη συνέχιση της εμβρυϊκής κυκλοφορίας. Με τη σειρά της η εμμένουσα εμβρυική κυκλοφορία επιπλέον χειροτερεύει την υποξία και την υπερκαπνία.

Ακτινολογική εικόνα
Στην πιο συχνή κήλη του Bochdalek ακτινολογικά παρουσιάζεται έλλειψη του διαφράγματος, πολλές εντερικές έλικες φαίνονται στον θώρακα, ενώ ταυτόχρονα λιγότερες διακρίνονται στην κοιλιά. Η άκρη του ρινογαστρικού σωλήνα διακρίνεται στον θώρακα (μόνο αν ο στόμαχος συμπεριλαμβάνεται στο περιεχόμενο της κήλης). Το μεσοθωράκιο μετατοπίζεται. Στη δεξιά διαφραγματοκήλη παρουσιάζεται μια μεγάλη ακτινο-αδιαφανής (radio-opaque) επιφάνεια, η οποία αντιστοιχεί στην σκιά του ήπατος που ÇαντικαθιστάÈ το πνευμονικό παρέγχυμα στο κατώτερο τμήμα του θώρακα.

Διαφορική διαγνωστική
Οι κύριες κλινικές οντότητες που παρουσιάζονται στη νεογνική περίοδο με οξεία αναπνευστική δυσχέρεια και κυάνωση και θα πρέπει να αποκλειστούν είναι:

Συγγενείς δυσμορφίες των πνευμονικών αεραγωγών: Συγγενείς δυσμορφίες των αεραγωγών και του πνεύμονα, με πιο χαρακτηριστική την παρουσία συγγενών πνευμονικών κύστεων στον κατώτερο θώρακα, μπορούν να μιμηθούν τη συγγενή διαφραγματοκήλη τόσο κλινικά όσο και ακτινολογικά. Συγκεκριμένα σε περιπτώσεις συγγενούς πνευμονικής κύστης στην απλή ακτινογραφία κοιλίας διακρίνονται εντερικές έλικες με αέρα στη φυσιολογική τους θέση, ο ρινογαστρικός σωλήνας στην κοιλιά και φυσικά η παρουσία φυσιολογικού διαφράγματος. Κατά συνέπεια σε κάθε περίπτωση θα είναι καλό να παραγγέλνεται μαζί με την απλή ακτινογραφία θώρακα και μια απλή ακτινογραφία κοιλίας. Σπάνια, αν η τελευταία δεν δώσει λύση, θα πρέπει να ζητηθεί υπέρηχος.
Συγγενής καρδιοπάθεια: Ανάλογα με τον τύπο της καρδιακής βλάβης ο βαθμός της κυάνωσης μπορεί να είναι πολύ μεγαλύτερος από αυτόν της αναπνευστικής δυσχέρειας. Επιπλέον θα παρουσιάζονται άλλα σημεία καρδιακής νόσου, η ύπαρξη καρδιακού φυσήματος είναι σημαντική. Η απλή ακτινογραφία θώρακα θα δείχνει αλλαγές στην καρδιακή σκιά, ενώ κλινικά θα συνοδεύεται από εικόνα καρδιακής ανεπάρκειας, αποκλείοντας τη συγγενή διαφραγματοκήλη. Οπωσδήποτε η καρδιολογική εκτίμηση από εξειδικευμένο καρδιολόγο, καθώς και ο υπερηχογραφικός έλεγχος της καρδιάς, κρίνονται απαραίτητοι.
Πρόπτωση του διαφράγματος: Κάποιες φορές η πρόπτωση του διαφράγματος μπορεί να δώσει παρόμοια εικόνα με τη συγγενή διαφραγματοκήλη (με την παρουσία κοιλιακού περιεχομένου σε ένα κατά τα άλλα φυσιολογικό πνευμονικό πεδίο) στην απλή ακτινογραφία θώρακα. Η προσεκτική εκτίμηση μπορεί να αποκαλύψει την παρουσία μιας λεπτής διαφραγματικής σκιάς. Η διενέργεια ακτινοσκόπησης που δείχνει παράδοξη κινητικότητα του θώρακα κατά τη διάρκεια της αναπνοής, είναι παθογνωμονική. Ο υπέρηχος είναι υποβοηθητικός στην πιστοποίηση της ύπαρξης του διαφράγματος, αλλά λιγότερο αξιόπιστος στην επιβεβαίωση της παράδοξης κινητικότητας του θώρακα.
Άλλες αιτίες νεογνικής οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας: Άλλα αίτια που προκαλούν νεογνική οξεία αναπνευστική δυσχέρεια (όπως εισρόφηση μηκωνίου, νεογνική αναπνευστική νόσος, βρογχοπνευμονική δυσπλασία, παροδική νεογνική ταχύπνοια και αυτόματος πνευμοθώρακας) διαγιγνώσκονται με τη βοήθεια του ιστορικού, του τρόπου εμφάνισης των συμπτωμάτων και φυσικά των ακτινολογικών ευρημάτων.

Αντιμετώπιση

Τοκετός
Καθώς στις περισσότερες περιπτώσεις η διάγνωση έχει γίνει κατά τη διάρκεια της κύησης, ο στόχος είναι ο τοκετός να πραγματοποιηθεί όσο το δυνατό πιο ÇαργάÈ (ιδανικά μετά τις 37
εβδομάδες). Εννοείται ότι επιβάλλεται να γίνει σε μαιευτήρια που διαθέτουν ΜΕΝΝ. Μετά τον τοκετό ακολουθεί διασωλήνωση, τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα, ώστε να αποφευχθεί διάταση του στομάχου, και τοποθέτηση φλεβικής γραμμής, προκειμένου να αρχίσει η ανάνηψη. Στόχος της τελευταίας είναι η καρδιο-πνευμονική σταθερότητα, ώστε να διακοπεί ο φαύλος κύκλος της υπερκαπνίας – υποξαιμίας που οδηγεί στην επιμένουσα πνευμονική υπέρταση (PPHN) Η απλή ακτινογραφία θώρακα επιβεβαιώνει την διάγνωση, ενώ η διενέργεια υπερήχου της καρδιάς ελέγχει την ύπαρξη καρδιακών βλαβών. Να σημειωθεί ότι ο τοκετός με καισαρική τομή δεν έχει αποδειχθεί ότι υπερτερεί σημαντικά σε σχέση με τον φυσιολογικό.

Άμεση ανάνηψη μετά τη γέννηση
Ακολουθεί η μηχανική υποστήριξη με συμβατικούς αναπνευστήρες. Ο αερισμός υψηλής συχνότητας (HFOV) ξεκινά όταν πληρούνται τα κριτήρια μετάβασης από τον συμβατικό σε αυτόν. Ο συγκεκριμένος προσφέρει πιο δυναμικό αερισμό, ελαττώνοντας τις πιθανότητες βαροτραύματος των πνευμόνων. Παράλληλα με την αναπνευστική, απαραίτητη είναι και η έναρξη της καρδιαγγειακής υποστήριξης, ώστε να αντιμετωπιστεί η πνευμονική υπέρταση και να αποτραπεί η μετάπτωσή της σε επιμένουσα (PPHN). Η χορήγηση ινοτρόπων εξασφαλίζει την καλή συστηματική κυκλοφορία, ενώ πνευμονικοί αγγειοδιαστολείς, όπως το μονοξείδιο του αζώτου, δίνονται σε σοβαρές μορφές πνευμονικής υπέρτασης. Τέλος, η εξωσωματική οξυγόνωση δια μεμβράνης (ECMO) χρησιμοποιείται σε ειδικές περιπτώσεις πνευμονικής ή καρδιακής νόσου που δεν ανταποκρίνονται στην συντηρητική αγωγή.

Αντιμετώπιση της επιμένουσας πνευμονικής υπέρτασης (PPHN)
H επιμένουσα πνευμονική υπέρταση δυσχεραίνει την αντιμετώπιση τόσο των πνευμονολογικών όσο και των καρδιολογικών παθοφυσιολογικών αλλαγών, που προκύπτουν από την ύπαρξη της συγγενούς διαφραγματοκήλης. Συγκεκριμένα χειροτερεύει τα επίπεδα υποξαιμίας-υπερκαπνίας δημιουργώντας ένα φαύλο κύκλο επιδείνωσης. Η έναρξη ήπιου μηχανικού αερισμού, είτε συμβατικού είτε υψηλής συχνότητας, είναι κομβικής σημασίας. Η συστηματική αρτηριακή πίεση διατηρείται σε αποδεκτά επίπεδα με έναν συνδυασμό χορήγησης υγρών και ινότροπων με τη βοήθεια του υπερήχου της καρδιάς, αφενός για να αποκλειστεί τυχόν συνυπάρχουσα συγγενής καρδιοπάθεια, αφετέρου για να εκτιμηθεί η βαρύτητα της εμμένουσας πνευμονικής υπέρτασης και η δεξιο-αριστερή διαφυγή αίματος.

Εάν διαπιστωθεί σημαντική πνευμονική υπέρταση, τότε πέραν του υψίσυχνου αερισμού, στη θεραπευτική μας φαρέτρα προστίθεται και εισπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου (iNO), το οποίο χορηγείται με συνεχή ροή μέσω του αναπνευστήρα, σε δόση 20 ppm, και είναι ένας άμεσος πνευμονικός αγγειοδιαστολέας. Το μονοξείδιο του αζώτου είναι ένα αγγειοδιασταλτικό μόριο που παράγεται ενδογενώς από το ενδοθήλιο των πνευμονικών αγγείων (eNO) από την L-αργινίνη με τη δράση της συνθετάσης του NO κατά την αντίδραση: Ο2 + L-αργινίνη- ΝΟS-> L-κιτρουλλίνη + ΝΟ και μέσω της cGMP προκαλεί αγγειοδιαστολή των πνευμονικών αγγείων. Το εξωγενώς χορηγούμενο μέσω του αναπνευστήρα iNO ενεργοποιεί στα πνευμονικά αγγεία τη διαλυτή γουα- νυλ-κυκλάση, η οποία αυξάνει τη σύνθεση cGMP από GPT (κυκλικής μονοφωσφορικής γουανίνης από τριφωσφορική γουανίνη). Η αύξηση της cGMP προκαλεί ενεργοποίηση ειδικών πρωτεϊνών κινασών, οι οποίες οδηγούν σε έξοδο ασβεστίου από τα κύτταρα, με αποτέλεσμα χάλαση των λείων μυϊκών ινών, αγγειοδιαστολή των πνευμονικών αγγείων και πτώση των πιέσεων στην πνευμονική κυκλοφορία. Το εισπνεόμενο iNO δεν επηρεάζει τη συστηματική κυκλοφορία και δεν προκαλεί συστηματική υπόταση διότι συνδέεται ταχύτατα με την αιμοσφαιρίνη, σχηματίζει μεθαιμοσφαιρίνη και αδρανοποιείται. Βελτιώνει την οξυγόνωση. Μειώνει την ανάγκη των νεογνών με επιμένουσα πνευμονική υπέρταση για ECMO, αλλά όχι αυτών με συγγενή διαφραγματοκήλη.

Σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε αυτήν την αγωγή μπορεί να χορηγηθεί Sildenafil είτε από το στόμα είτε ενδοφλέβια. Πρόκειται για έναν εκλεκτικό αναστολέα της cGMP 5 φωσφοδιεστεράσης, που αυξάνει την αγγειοδιαστολή που προκαλείται από το εισπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου.

Η Milrinone είναι ένας αναστολέας της 3᾽ φωσφοδιεστεράσης και αποτελεί μια άλλη εναλλακτική θεραπεία της επιμένουσας πνευμονικής υπέρτασης. Δρα κατά των αγγειακών πνευμονικών αντιστάσεων και παράλληλα βελτιώνει την καρδιακή λειτουργία.

Η προσταγλανδίνη και η προστακυκλίνη έχουν ρόλο στο θεραπευτικό ÇοπλοστάσιοÈ κατά της επιμένουσας πνευμονικής υπέρτασης. Βοηθούν στη χαλάρωση των λείων μυϊκών ινών των αγγείων και παράλληλα διατηρούν τη βατότητα του βοτάλειου πόρου μέσω του σχηματισμού του cAMP. Η προσταγλανδίνη Ε1 μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς, με δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας προκειμένου να διατηρηθεί η βατότητα του βοτάλειου πόρου. Η προστακυκλίνη χορηγείται ενδοφλέβια, ενώ υπάρχει και εισπνεόμενο ανάλογο. Ο θεραπευτικός τους ρόλος είναι ανάλογος.

Σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία αυτή, το επόμενο βήμα είναι η εξωσωματική οξυγόνωση ως προετοιμασία για τη χειρουργική θεραπεία, οι λεπτομέρειες της οποίας ξεφεύγουν από τους σκοπούς του συγκεκριμένου άρθρου.

Bιβλιογραφία

ΜcHoney M. Congenital diaphragmatic hernia, management in the newborn. Pediatr Surg Int. 2015; 31: 1.005-1.013.

Abbas PI, Cass DL, Olutoye OO, et al. Persistent hypercarbia after resuscitation is associated with increased mortality in congenital diaphragmatic hernia patients.J Pediatr Surg 2015; 50:739-743

Salas AA, Bhat R, Dabrowska K, et al. The value of Pa (CO2) in relation to outcome in congenital diaphragmatic hernia. Am J Perinatol. 2014; 31: 939-946.

Park HW, Lee BS, Lim G, et al. A simplified formula using early blood gas analysis can predict survival outcomes and the requirements for extracorpore membrane oxygenation in congenital diaphragmatic hernia. J Korean Med Sci. 2013; 28: 924-928.

Logan JW, Rice HE, Goldberg RN, Cotten CM. Congenital diaphragmatic hernia: a systematic review and summary of best-evidence practice strategies. J Perinatol. 2007; 27: 535-549.

Guidry CA, Hranjec T, Rodgers BM, et al. Permissive hypercapnia in the management of congenital diaphragmatic hernia: our institutional experience. J Am Coll Surg. 2012; 214 (640–645): 647.

Henderson-Smart DJ, De Paoli AG, Clark RH, Bhuta T. High frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for infants with severe pulmonary dysfunction born at or near term. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (13): CD002974. doi: 10. 1002/14651858.

Van den Hout L, Tibboel D, Vijfhuize S, et al. The VICI-trial: high frequency oscillation versus conventional mechanical ventilation in newborns with congenital diaphragmatic hernia: an international multicentre randomized controlled trial. BMC Pediatr. 2011; 11: 98.

Bialkowski A, Moenkemeyer F, Patel N. Intravenous sildenafil in the management of pulmonary hypertension associated with congenital diaphragmatic hernia. Eur J Pediatr Surg. 2015; 25: 171-176.

Rocha G, Baptista MJ, Correia-Pinto J, Guimaraes H. Congenital diaphragmatic hernia: experience of 14 years. Minerva Pediatr. 2013; 65: 271-278.

Malowitz JR, Hornik CP, Laughon MM, et al. Management practice and mortality for infants with congenital diaphragmatic hernia. Am J Perinatol. 2015; 32: 887-894.

Patel N. Use of milrinone to treat cardiac dysfunction in infants with pulmonary hypertension secondary to congenital diaphragmatic hernia: a review of six patients. Neonatology. 2012; 102: 130-136.

Hofmann SR, Stadler K, Heilmann A, et al. Stabilization of cardiopulmonary function in newborns with congenital diaphragmatic hernia using lung function parameters and hemodynamic management. Klin Padiatr. 2012; 224: e1-e10.

Skarda DE, Yoder BA, Anstadt EE, et al. Epoprostenol does not affect mortality in neonates with congenital diaphragmatic hernia. Eur J Pediatr Surg. 2014; doi: 10.1055/s-0034-1389096.

Kays DW, Islam S, Perkins JM, et al. Outcomes in the physiologically most severe congenital diaphragmatic hernia (CDH) patients: whom should we treat? J Pediatr Surg. 2015; 50: 893-897.

Prodhan P, Stroud M, El-Hassan N, et al. Prolonged extracorporeal membrane oxygenator support among neonates with acute respiratory failure: a review of the Extracorporeal Life Support Organization registry. ASAIO J. 2014; 60: 63-69.

Zalla JM, Stoddard GJ, Yoder BA. Improved mortality rate for congenital diaphragmatic hernia in the modern era of management: 15 year experience in a single institution. J Pediatr Surg. 2015; 50: 524-527.

Garcia A, Stolar CJ. Congenital diaphragmatic hernia and protective ventilation strategies in pediatric surgery. Surg Clin N Am. 2012; 92: 659–68, ix.

Garriboli M, Duess JW, Ruttenstock E, et al. Trends in the treatment and outcome of congenital diaphragmatic hernia over the last decade. Pediatr Surg Int. 2012; 28: 1.177-1.181.

Kays DW, Islam S, Larson SD, et al. Long-term maturation of congenital diaphragmatic hernia treatment results: toward development of a severity-specific treatment algorithm. Ann Surg. 2013; 258: 638-644.