Επιπλοκές καταγμάτων στην παιδική ηλικία

Είναι γνωστό ότι ο παιδικός σκελετός δεν αποτελεί μικρογραφία του σκελετού του ενήλικα. Η ανατομία και η φυσιολογία του αναπτυσσόμενου σκελετού, οι μηχανισμοί κάκωσης, όπως και η μορφολογία των καταγμάτων εμφανίζουν σημαντικές διαφορές με τα αντίστοιχα των ενηλίκων. Κατά συνέπεια και οι επιπλοκές των καταγμάτων που αφορούν στον αναπτυσσόμενο σκελετό είναι διαφορετικές.

Γράφει ο
Δημήτριος B. Πετράτος
Παιδοορθοπαιδικός, Αναπληρωτής Διευθυντής Παιδοορθοπαιδικής Κλινικής ΜΗΤΕΡΑ

Οι επιπλοκές που ενδιαφέρουν περισσότερο, είναι αυτές που εμφανίζονται συχνότερα άσχετα με τη συχνότητα της συγκεκριμένης κάκωσης και αυτές που δημιουργούν δυσεπίλυτα και τελικά μόνιμα προβλήματα του παιδιού κατά την ενήλικη ζωή του. Και βεβαίως το σημαντικό ερώτημα είναι κατά πόσο η ιατρική παρέμβαση είτε διαγνωστικά είτε θεραπευτικά παίζει καθοριστικό ρόλο στην αποφυγή τους.

Υπερκονδύλια κατάγματα αγκώνα

Πρόκειται για τα συχνότερα κατάγματα της περιοχής του αγκώνα (50%-70%). Tα παρεκτοπισμένα αντιμετωπίζονται σήμερα με ανάταξη και χειρουργική σταθεροποίηση και είναι αυτά που σχετίζονται με την υψηλότερη πιθανότητα επιπλοκών.

Οι συχνότερες επιπλοκές είναι οι κακώσεις νεύρων, οι οποίες σε ποσοστό 15% εμφανίζονται λόγω βαρύτητας του κατάγματος (πρόσθιο μεσόστεο νεύρο), ενώ σε ποσοστό 3%-5% εμφανίζονται στο πλαίσιο της χειρουργικής αντιμετώπισης (ωλένιο νεύρο).

Στην πρώτη, αλλά και στη δεύτερη περίπτωση, εφόσον αφαιρεθούν τα υλικά έγκαιρα, η αποκατάσταση των νεύρων είναι πλήρης. Ο ραιβός αγκώνας είναι μία συχνή μετεγχειρητική επιπλοκή, η οποία σε περίπτωση που δεν διορθωθεί, δημιουργεί μόνιμο αισθητικό, αλλά και λειτουργικό πρόβλημα. Η χειρουργική διόρθωση στη συγκεκριμένη περίπτωση πρέπει να γίνεται εντός 12-18 μηνών από την αρχική κάκωση.

Σχετικά ασυνήθης, αλλά σοβαρή μετατραυματική επιπλοκή είναι η κάκωση της βραχιόνιας αρτηρίας, που απαιτεί άμεση χειρουργική διόρθωση, ενώ η πλέον καταστροφική ιατρογενής επιπλοκή, η οποία συνδέεται με παρωχημένες τεχνικές αντιμετώπισης, είναι το σύνδρομο διαμερίσματος, που δυστυχώς, όταν δεν διαγνωστεί και δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, αφήνει μόνιμη αναπηρία στο παιδί. Γενικώς πρόκειται για δύσκολα κατάγματα, των οποίων η αντιμετώπιση απαιτεί ιδιαίτερη πείρα και οι συνήθεις επιπλοκές είναι ιατρογενείς.

Κατάγματα έξω βραχιόνιου κονδύλου

Οι συχνότερες επιπλοκές, οι οποίες είναι η καθυστερημένη διάγνωση, η αποτυχία αναγνώρισης της κάκωσης στα μη παρεκτοπισμένα και η αποτυχία άριστης οστεοσύνθεσης των παρεκτοπισμένων, οδηγούν σε λειτουργικά προβλήματα του αγκώνα. Πρόκειται για κατάγματα που, εφόσον διαγνωστούν έγκαιρα και αντιμετωπιστούν σωστά, δεν δημιουργούν προβλήματα.

Εξάρθρημα αγκώνα

Η αντιμετώπισή του στην παιδική ηλικία απαιτεί εμπειρία και, σε περίπτωση που προσεγγιστεί και αντιμετωπιστεί επιπόλαια, μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρά προβλήματα, όπως η δυσκαμψία του αγκώνα και ο εγκλωβισμός νεύρων κατά την ανάταξη. Ο χρόνος ακινητοποίησης και ο άμεσος μετεγχειρητικός έλεγχος του παιδιού είναι μείζονος σημασίας.

Κάταγμα – εξάρθρημα Montegia

Πρόκειται για κάκωση σχετικά ασυνήθη στην παιδική ηλικία και αυτός είναι ο κύριος λόγος των προβλημάτων αυτής της κάκωσης. Η αποτυχία διάγνωσης, η διεγχειρητική αποτυχία αντιμετώπισης, αλλά και η μετεγχειρητική απώλεια της ανάταξης σε περίπτωση που η κλειστή ανάταξη είναι η επιλεχθείσα θεραπεία, είναι οι συχνότερες επιπλοκές. Η προσεκτική ανάγνωση των ακτινογραφιών, η χειρουργική αντιμετώπιση και η στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση οδηγούν σε άριστα αποτελέσματα.

Κατάγματα διάφυσης αντιβραχίου

Απαραίτητη προϋπόθεση για τη φυσιολογική λειτουργία του αντιβραχίου είναι η αποκατάσταση άριστης ανατομίας. Η πιο συχνή επιπλοκή των καταγμάτων αυτών είναι η πώρωση σε πλημμελή θέση, που σχετίζεται σαφώς με την ιατρική προσέγγιση, γεγονός που οδηγεί σε μόνιμη λειτουργική δυσλειτουργία του αντιβραχίου. Για αυτόν τον λόγο, σε περίπτωση αμφιβολίας, έστω και μικρής, σχετικά με το τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα, τα κατάγματα αυτά πρέπει να χειρουργούνται και η μέθοδος εκλογής είναι η εύκαμπτη ενδομυελική ήλωση.

Κατάγματα μηριαίου

Η μέγιστη συχνότητα εντοπίζεται μέχρι την ηλικία των 2 ετών λόγω πτώσης από μικρό ύψος και κατά την περίοδο της πρώιμης εφηβείας στο πλαίσιο κακώσεων υψηλής βίας. Πρέπει να τονιστεί ότι το 80% των καταγμάτων στην περίοδο πριν από τη βάδιση οφείλεται σε κακοποίηση και η σημαντικότερη επιπλοκή σε αυτά τα παιδιά είναι η “αποτυχία διάγνωσης” της κακοποίησης, γεγονός που θέτει ακόμη και τη ζωή του παιδιού σε κίνδυνο.

Οι σημαντικότερες επιπλοκές στα κατάγματα αυτά είναι η ανισοσκελία και η αξονική παραμόρφωση του μηριαίου ως αποτελέσματα πλημμελούς αντιμετώπισης της συγκεκριμένης κάκωσης. Σύγχρονες μέθοδοι αντιμετώπισης όπως η ενδομυελική ήλωση και η εξωτερική οστεοσύνθεση, εφόσον εφαρμοστούν σωστά, έχουν μειώσει σημαντικά τις τελευταίες 2 δεκαετίες τις προαναφερθείσες επιπλοκές.

Κατάγματα κνήμης

Τα κατάγματα της εγγύς μετάφυσης, τα λεγόμενα cozen, έχουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον διότι έχουν την τάση σε δεύτερο χρόνο, ακόμη κι αν είναι ρωγμώδη, να παραμορφώνονται σε βλαισότητα, γεγονός που οδηγεί σε αξονική παραμόρφωση του σκέλους. Η εφαρμογή γύψου σε ραιβότητα μειώνει σημαντικά τη συχνότητα της επιπλοκής αυτής, ενώ η διορθωτική οστεοτομία σχετίζεται με υψηλό ποσοστό υποτροπής. Τα κατάγματα της διάφυσης απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή διότι εδώ η αυτόματη διορθωτική διαδικασία (remodeling) είναι φτωχή. Θα πρέπει η ιατρική παρέμβαση να οδηγεί σε σχεδόν άριστο ακτινολογικό αποτέλεσμα, ώστε να περιορίζεται η πιθανότητα πλημμελούς πώρωσης που αποτελεί τη συχνότερη επιπλοκή.

Τέλος, τα κατάγματα (Salter-Harris III & IV) του περιφερικού αυξητικού χόνδρου της κνήμης είναι αυτά που οδηγούν σε υψηλό ποσοστό σε διαταραχές ανάπτυξης, όπως και σε αρθρίτιδα της ποδοκνημικής. Η άμεση ανοικτή συμπιεστική οστεοσύνθεση έχει αποδειχθεί ότι μειώνει θεαματικά τις συγκεκριμένες επιπλοκές.

Bιβλιογραφία

Babal JC, Mehlman CT, Klein G. Nerve injuries associated with pediatric supracondylar humeral fractures: A meta-analysis. J Ped Orthop 2010; 30: 253.
Abzug JM, Herman MJ. Management of supracondylar humerus fractures in children: current concepts. J Am Acad Orthop Surg 2012; 20: 69.
Brauer CA, Lee BM, Bae DS, et al. A systematic review of medial and lateral entry pinning versus lateral entry pinning for supracondylar fractures of the humerus. J Ped Orthop 2007; 27: 181.
Lee YH, Lee SK, Chung MS, et al. Three lateral divergent or parallel pin fixations for the treatment of displaced supracondylar humerus fractures in children. J Ped Orthop 2008; 28: 417.
Padman M, Warwick AM, Fernadez JA, et al. Closed reduction and stabilization of supracondylar fractures of the humerus in children: the crucial factor of surgical experience. J Ped Orthop Br 2010; 19: 298.
Flynn JC. Nonunion of slightly displaced fractures of the lateral humeral condyle in children: An update. J Ped Orthop 1989; 9: 691.
Strange FG. Entrapment of the median nerve after dislocation of the elbow. J Bone Joint Surg Br 1982; 64: 224.
Petratos DV, Stavropoulos NA, Morakis EA, Matsinos GS. Median nerve entrapment and ulnar nerve palsy following elbow dislocation in a child. JSOA 2012; 21(3): 157.
Dormans JP, Rang M. The problem of Montegia fracture-dislocations in children. Orthop Clin North Am 1990; 21: 251.
Holdsworth BJ, Sloan JP. Proximal forearm fractures in children: Residual disability. Injury 1983; 14: 174.
Kocher MS, et al. Treatment of pediatric diaphyseal femur fractures. J Bone Joint Surg Am 2010; 92: 1.790.
Poolman RW, Kocher MS, Bhandari M. Pediatric femoral fractures: a systematic review of 2422 cases. J Ortop Trauma 2006; 20(9): 648.
Anastasopoulos J, Petratos D, Konstantoulakis Ch, Plakogiannis Ch, Matsinos G. Flexible intramedullary nailing in paediatric femoral fractures. Injury 2010; 41: 578.
Pandya NK, Edmonds EW. Immediate FIN of open paediatric tibial shaft fractures. J Pediatr Orthop 2012; 32(8): 770.
Kubiak EN, Egol KA, et al. Operative treatment of tibial fractures in children: are elastic stable intramedullary nails an improvement over external fixation? J Bone Joint Surg Am 2005; 87(8): 1.761.
Cottalorda J, Beranger V, Louahem D, et al. Salter-Harris III & IV medial malleolar fractures: growth arrest:is it a fate? A retrospective study of 48 cases with open reduction. J Pediatr Orthop 2008; 28: 652.
Petratos DV, Kokkinakis M, Ballas EG, Anastasopoulos JN. Prognostic factors for premature plate growth arrest as a complication of the surgical treatment of fractures of the medial malleolus in children. J Bone Joint Surg Br 2103; 95: 419.