Επιπλοκές κατά την αναισθησία σε πρόωρα νεογνά

Πρόωρο ορίζεται ένα νεογνό που γεννιέται πριν από την 37η εβδομάδα κύησης. Παλαιότερα πιστεύαμε ότι εξαιτίας της ανωριμότητας του κεντρικού νευρικού συστήματος τα πρόωρα νεογνά δεν αισθάνονταν πόνο και κατά συνέπεια τους χορηγούταν ανεπαρκής ή και καθόλου αναισθησία. Όμως, πρόσφατες εργασίες απέδειξαν πως ακόμα και από την 13η-20ή εβδομάδα κύησης υπάρχει αντίληψη του πόνου.

Γράφει η
Ελισσάβετ Υψηλάντη
Αναισθησιολόγος, Παίδων ΜΗΤΕΡΑ

Οι επιπλοκές που σχετίζονται με τα ανώριμα συστήματα σε συνδυασμό με τις ποικίλες χειρουργικές επεμβάσεις στις οποίες υποβάλλονται καθιστούν την αναισθησία στα πρόωρα νεογνά πραγματική πρόκληση.  Οι κυριότερες επιπλοκές αφορούν στο αναπνευστικό σύστημα και στην άπνοια της προωρότητας, στο καρδιαγγειακό, στο κεντρικό νευρικό, στην ομοιόσταση της γλυκόζης, στο ουροποιητικό σύστημα, στη θερμορύθμιση, στο αιμοποιητικό σύστημα, καθώς και στην αμφιβληστροειδοπάθεια των νεογνών.

Αναπνευστικό
Τα νεογνά με εμβρυϊκή δομή των πνευμόνων και ανώριμη λειτουργική χωρητικότητα εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο για αναπνευστική ανεπάρκεια, ανάγκη σε οξυγόνο και αερισμό θετικών πιέσεων. Το σύνδρομο αναπνευστικής ανεπάρκειας οφείλεται στην έλλειψη επιφανειοδραστικού παράγοντα και σχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με την ηλικία κύησης επηρεάζοντας το 90% των παιδιών που έχουν γεννηθεί την 26η εβδομάδα κύησης. Η αναισθησία μπορεί να προκαλέσει χαμηλούς αναπνευστικούς όγκους και διαταραχή αερισμού/αιμάτωσης. Ο συνδυασμός της ανώριμης ανάπτυξης, της ασθένειας και της αναισθησίας μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα υποξίας, η οποία μπορεί να αποφευχθεί χρησιμοποιώντας τεχνικές μηχανικού αερισμού με εφαρμογή θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης. Ο κίνδυνος τοξικότητας από οξυγόνο και βαροτραύματος κατά την αναισθησία θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη. Έτσι στόχος είναι ο επαρκής αερισμός και οξυγόνωση με τις χαμηλότερες δυνατές συγκεντρώσεις οξυγόνου και πίεση αεραγωγών. Επιπρόσθετα, σε συνεννόηση με τους νεογνολόγους πρέπει να ερευνάται το ενδεχόμενο χορήγησης επιφανειοδραστικού παράγοντα αμέσως μετά τη γέννηση.

Άπνοια της προωρότητας
Η απάντηση των χημικών υποδοχέων είναι πολύ μειωμένη στα πρόωρα νεογνά. Η φυσιολογική απάντηση στην υποξία (υπεραερισμός ακολουθούμενος από υποαερισμό και άπνοια) αντικαθίσταται μόνο από άπνοια. Άπνοια ορίζεται ως η παύση της αναπνοής για περισσότερο από 20 sec ή λιγότερο από 20 sec σχετιζόμενη με βραδυκαρδία ή και κυάνωση. Μπορεί να είναι κεντρικής, αποφρακτικής ή συχνότερα μικτής αιτιολογίας. Η άπνοια σχετίζεται τόσο με την ηλικία κύησης όσο και με την ηλικία σύλληψης, ενώ ο κίνδυνος είναι περίπου 45% στις 48-60 εβδομάδες από τη σύλληψη.

Στην άπνοια της προωρότητας συμβάλλουν η υποξία, η υπο/υπερθερμία, η εγκεφαλική αιμορραγία, οι μεταβολικές διαταραχές, η σήψη, η απόφραξη ανώτερου αεραγωγού, η καρδιακή ανεπάρκεια, η αναιμία και τα φάρμακα. Στα φάρμακα αυτά συμπεριλαμβάνονται παράγοντες που χρησιμοποιούνται στη γενική αναισθησία, όπως εισπνεόμενα αναισθητικά, κατασταλτικά, οπιοειδή και μυοχαλαρωτικά. Για να μειωθεί ο κίνδυνος της άπνοιας μπορεί να χορηγηθεί διεγχειρητικά καφεΐνη ή αμινοφυλλίνη, να εφαρμοστεί περιοχική αντί για γενική αναισθησία και να αποφευχθεί η χειρουργική επέμβαση μέχρι το νεογνό να φτάσει τις 50-60 εβδομάδες μετά τη σύλληψη.

Καρδιαγγειακό
Οι διαταραχές στη μετάβαση από την εμβρυϊκή στη νεογνική κυκλοφορία φυσιολογικά έχει ως αποτέλεσμα το κλείσιμο του ωοειδούς τρήματος και του βοτάλειου πόρου. Στην προωρότητα ο βοτάλειος πόρος παραμένει ανοιχτός συχνά. Αυτό και άλλες διαφραγματικές ανωμαλίες μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντική αριστερά προς δεξιά διαφυγή, προοδευτική αύξηση της πνευμονικής κυκλοφορίας και καρδιακή ανεπάρκεια. Η γενική αναισθησία είναι δυνατό να συνοδεύεται από καταστολή του μυοκαρδίου, μεταβολή των συστηματικών και πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων και των πιέσεων των αεραγωγών. Οι μεταβολές αυτές μπορεί να επηρεάσουν το ήδη επιβαρυμένο καρδιαγγειακό σύστημα των πρόωρων νεογνών και γι᾽ αυτό απαιτείται προσεκτική τιτλοποίηση των αναισθητικών παραγόντων καθώς και επαρκής αερισμός και οξυγόνωση.

Κεντρικό νευρικό
Η εγκεφαλική αιμορραγία παραμένει σημαντική αιτία θνησιμότητας και θνητότητας, ενώ συνδέεται αντιστρόφως ανάλογα με την ηλικία κύησης. Μεταβολές στη εγκεφαλική αιματική ροή σε συνδυασμό με την ανώριμη αυτορρύθμιση αυξάνουν τον κίνδυνο εγκεφαλικής αιμορραγίας. Οι κύριες καταστάσεις που σχετίζονται με τον κίνδυνο αυτό και πρέπει να αποφεύγονται είναι η υπέρταση, η ταχυκαρδία, η υποξία, η υπερκαπνία και η υπεροσμωτικότητα.

Ομοιόσταση γλυκόζης
Τα πρόωρα νεογνά έχουν χαμηλότερα αποθέματα γλυκογόνου και υπανάπτυκτους μηχανισμούς γλυκονεογένεσης. Η υπογλυκαιμία θα πρέπει να αναμένεται και να θεραπεύεται άμεσα με αργή έγχυση υγρών και μείωση της προεγχειρητικής νηστείας στο ελάχιστο δυνατό. Η υπεργλυκαιμία θα πρέπει επίσης να αποφεύγεται γιατί ως υπεροσμωτική κατάσταση μπορεί να οδηγήσει σε εγκεφαλική αιμορραγία, οσμωτική διούρηση και αφυδάτωση.

Ουροποιητικό
Τα νεφρικά σωληνάρια των πρόωρων νεογνών έχουν μειωμένη ικανότητα να επαναρροφήσουν διττανθρακικά, όπως και να διατηρήσουν το νάτριο. Αυτά έχουν ως αποτέλεσμα αφενός τη φυσιολογική οξέωση των πρόωρων, αφετέρου την απώλεια ύδατος η οποία επιταχύνεται εξαιτίας της διαπερατότητας του δέρματός τους και της σχετικά μεγάλης επιφάνειας σώματος που διαθέτουν. Έτσι είναι απαραίτητη η άμεση αναπλήρωση των υγρών τόσο προεγχειρητικά όσο και διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά, καθώς και ο έλεγχος της διούρησης.

Θερμορύθμιση
Η θερμορύθμιση στα πρόωρα νεογνά είναι μειωμένη και επηρεάζεται εύκολα από τους περιβαλλοντικούς παράγοντες. Υπάρχει μεγάλη απώλεια θερμότητας (αυξημένη επιφάνεια σώματος σε σχέση με το βάρος τους, αυξημένη αγωγιμότητα θερμότητας, μεγαλύτερη εξάχνωση από το λεπτό τους δέρμα) και μειωμένη ικανότητα παραγωγής θερμότητας (μειωμένα αποθέματα φαιού λίπους). Συνέπειες της υποθερμίας είναι η άπνοια, η βραδυκαρδία, η οξέωση και η υπογλυκαιμία. Για να αποφευχθούν αυτά, θα πρέπει να πρόωρα νεογνά να βρίσκονται σε θερμοκοιτίδα και η χειρουργική αίθουσα θα πρέπει να έχει θερμοκρασία 27o C και ο ασθενής να θερμαίνεται καθ᾽ όλη τη διάρκεια της επέμβασης με ειδική συσκευή θέρμανσης.

Αιμοποιητικό
Η αιμοσφαιρίνη ενός πρόωρου νεογνού είναι συνήθως 13-15 gr/dl από το οποίο το 70-80% HbF (με μειωμένη ικανότητα απόδοσης οξυγόνου). Εξαιτίας των μειωμένων αντισταθμιστικών μηχανισμών των πρόωρων νεογνών σε σχέση με τα τελειόμηνα νεογνά τίθεται ως στόχος ο αιματοκρίτης να έχει τιμή 40%-45% ώστε να διευκολύνεται η απόδοση οξυγόνου. Επιπλέον η ανεπάρκεια βιταμίνης Κ που παρουσιάζουν τα νεογνά αυτά, καθιστά αναγκαία την εξωγενή χορήγησή της πριν από το χειρουργείο.

Αμφιβληστροειδοπάθεια των νεογνών
Η αμφιβληστροειδοπάθεια των νεογνών πιθανώς σχετίζεται με παρατεταμένη έκθεση σε υψηλές συγκεντρώσεις οξυγόνου. Αυτό είναι κάτι που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε μεγάλης διάρκειας χειρουργικές επεμβάσεις και κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Συνιστάται η διατήρηση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης του αρτηριακού αίματος μεταξύ 94%-97%.

Με την πρόοδο της ιατρικής η επιβίωση των πρόωρων νεογνών έχει αυξηθεί σημαντικά, με αποτέλεσμα τα πρόωρα ή τα πρώην πρόωρα νεογνά να υποβάλλονται συχνά σε χειρουργικές επεμβάσεις. Η καλή έκβαση της αναισθησίας και της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από τη γνώση της φυσιολογίας της ανάπτυξης, καθώς και από την αναγνώριση, την πρόληψη και την αντιμετώπιση των επιπλοκών που σχετίζονται με την ανωριμότητα των διαφόρων συστημάτων του νεογνού. Στο πλαίσιο αυτό απαραίτητη είναι η διαρκής ενημέρωση και συνεργασία των ιατρικών ειδικοτήτων που αναλαμβάνουν την περιεγχειρητική διαχείριση των πρόωρων νεογνών.

Bιβλιογραφία

Hatch D, Summer E, Hellmann J. The Surgical Neonate: Anaesthesia and Intensive Care. 3rd ed. Boston: Edward Arnold Group; 1995: 150-151.

Mancuso TJ. Anesthesia for preterm newborn. In: Holzman RS, Mancuso TJ, Polaner DM, Eds. A Practical Approach to Pediatric Anesthesia.1st edn: Lippincott Williams and Wilkins, 2008; 601-609.

Laughon M, Bose C, Allred E, et al. Factors associated with treatment for hypotension in extremely low gestational age newborns during the first postnatal week. Pediatrics 2007; 119: 273-280.

Krane EJ, Haberkern CM, Jacobson LE. Post operative apnea, bradycardia and oxygen desaturation in formerly premature infants: prospective comparison of spinal and general anesthesia. Anesth Analg 1995; 80: 7-13.

Wolf AR, Lawson RA, Dryden CM, Davies FW. Recovery after desflurane anesthesia in the infant: comparison with isoflurane. Br J Anesth 1996; 76: 362-364

Weiss M, Gerber AC. Rapid sequence induction in childrens is not a matter of time. Paediatr Anaesth 2008; 18: 97-99.

Friesen R, Williams GD. Anesthetic management of children with pulmonary arterial hypertension. Paediatr Anaesth 2008; 18: 208-216.

Tan A, Schulze A, O᾽Donnell CPF, Davis PG. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD002273.

Sale SM, Read JA, Stoddart PA, Wolf AR. Prospective comparison of sevoflurane and desflurane in formerly premature infants undergoing inguinal herniotomy. Br J Anaesth 2006; 96: 774-778.

de Leeuw R, de Vries IJ. Hypoglycemia in small-for-dates newborn infants. Pediatrics 1976; 58: 18-22.

Lay KS, Bancalari E, Malkus H, et al. Acute effects of albumin infusion on blood volume and renal function in premature infants with respiratory distress syndrome. J Pediatr 1980; 97: 619-623.

Van de Bor M, Benders MJ, Dorrepaal CA, et al. Cerebral blood volume changes during exchange transfusions in infants born at or near term. J Pediatr 1994; 125: 617-621.

Frumiento C, Abajian JC, Vane DW. Spinal anesthesia for preterm infants undergoing inguinal hernia repair. Arch Surg 2000; 135: 445-451.

Henderson-Smart DJ, Steer P. Prophylactic caffeine to prevent postoperative apnea following general anesthesia in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; 4: CD000048.

Push F, Wilding E, Grabner SL. Principles in Peri-Operative Paediatric Medicine. Vienna: University of Vienna; 1992: 45-48.

Daberkow E, Washington RL. Cardiovascular diseases and surgical interventions. In: Merenstein GB, Garden SL, eds. Handbook of Neonatal Intensive Care. 2nd ed. St Louis: CV Mosby; 1989: 433-437.

Craven PD, Badawi N, Henderson-Smart DJ, O’Brien M. Regional (spinal, epidural, caudal) versus general anaesthesia in preterm infants undergoing inguinal herniorrhaphy in early infancy. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3: CD003669.

Cos RG, Goresky GV. Life-threatening apnea following spinal anesthesia in former premature infants. Anesthesiol 1990; 73: 345-347.

Libby A. Spinal anesthesia in preterm infant undergoing herniorrhaphy. AANA J 2009; 77: 199-206.

Saxena KN. Anesthesia for Premature infants. In: Recent advances in Pediatric Anesthesia. 1st ed. New Delhi: Jaypee; 2009: 162-171.

Watcha MF, Thach BT, Gunter JB. Postoperative apnea after anesthesia in a ex-premature infant. Anesthesiol 1989; 71: 613-615.

Peutrell JM, Hughes DG. Epidural anaesthesia through caudal catheters for inguinal herniotomies in awake ex-premature babies. Anesthesia 1993; 47: 1.28-1.231.

Gunter JB, Dunn CM, Bennie JB, et al. Optimum concentration of bupivacaine for combined caudal-general anesthesia in children. Anesthesiol 1991; 75: 57-61.

Marsh VA, Young WO, Dunaway KK, et al. Efficacy of Topical Anesthetics to Reduce Pain in Premature Infants During Eye Examinations for Retinopathy of Prematurity. Ann Pharmacother 2005; 39: 829-833.

Lonnqvist PA, Morton NS. Postoperative analgesia in infants and children. Brit J Anaesth 2005; 95: 59-68.

Morris JL, Rosen DA, Rosen KR. Nonsteroidal anti-inflammatory agents in neonates. Paediatric Drugs 2003; 5: 385-405.