Ενδομητρίωση: Μπορεί να επηρεάσει τη γονιμότητα μιας γυναίκας;

Γράφει ο
Δρ Παναγιώτης Σκλαβούνος
Μαιευτήρας – Γυναικολόγος, Εξειδικευμένος Γυναικολόγος Ογκολόγος
Διευθυντής Β’ Κλινικής Γυναικολογικής Ογκολογίας ΜΗΤΕΡΑ

Η ενδομητρίωση είναι μια κοινή γυναικολογική πάθηση, από την οποία επηρεάζονται περίπου 1 στις 10 γυναίκες. Εμφανίζεται όταν ιστός, παρόμοιος με αυτόν που επενδύει το εσωτερικό τοίχωμα της μήτρας, το ενδομήτριο, αναπτύσσεται σε άλλες τοποθεσίες, όπως οι ωοθήκες, οι σάλπιγγες, οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι, η ουροδόχος κύστη, τα νεφρά, ή οποιοδήποτε άλλο όργανο του σώματος. Το αποτέλεσμα είναι να προκαλείται μία σοβαρή φλεγμονώδης αντίδραση, με συμφύσεις και έντονο πόνο.

Οι γυναίκες στις μέρες μας αποφεύγουν να μιλήσουν ανοιχτά για την ενδομητρίωση;

Ο πόνος της περιόδου θεωρείται σχεδόν δεδομένος ανάμεσα στις γυναίκες. Συχνά μάλιστα απορρίπτεται ανάμεσα στις γυναικείες συζητήσεις και με ένα σύντομο «πώς κάνεις έτσι, ο πόνος στην περίοδο είναι κάτι το φυσιολογικό!», αντιμετωπίζεται ως κάτι το αναμενόμενο. Αυτό μπορεί να είναι πολύ αγχωτικό και ψυχοφθόρο για όσες γυναίκες πάσχουν από ενδομητρίωση, με αποτέλεσμα να αποφεύγουν να μιλήσουν ανοιχτά. Επιπλέον, η ενδομητρίωση συχνά περνά απαρατήρητη ακριβώς επειδή συγχέεται με τον «εντελώς φυσιολογικό πόνο». Μια σχετική έρευνα από τον Καναδά σε 30.000 γυναίκες έδειξε ότι κατά μέσο όρο χρειάστηκαν περισσότερα από 5 χρόνια για τη διάγνωση της ενδομητρίωσης σε γυναίκες που είχαν χρόνιο πόνο στην κοιλία, κυρίως κατά τη διάρκεια της περιόδου τους. Την κατάσταση αυτή δυσχεραίνει και το γεγονός ότι η ασθένεια ήταν για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα σχεδόν άγνωστη στην ιατρική εκπαίδευση. Είναι, ωστόσο, γνωστή για πάνω από εκατό χρόνια και έχει αποδειχθεί ότι υπάρχει πραγματικά.

Ποια είναι η συχνότητα εμφάνισης της ενδομητρίωσης στην Ελλάδα;

Η συχνότητα εμφάνισης της ενδομητρίωσης κυμαίνεται από 10 έως 18%. Στις υπογόνιμες, μάλιστα, γυναίκες είναι πολύ υψηλότερη (20% με 50%) και μπορεί να υπερβαίνει το 70% στις γυναίκες με χρόνιο πόνο στην κοιλιά. Είναι η δεύτερη πιο συχνή γυναικολογική ασθένεια μετά τα ινομυώματα της μήτρας και υπολογίζεται ότι στην Ελλάδα υπάρχουν τουλάχιστον 3.000 – 4.000 νέες περιπτώσεις ενδομητρίωσης κάθε χρόνο. Επίσης, φαίνεται ότι υπάρχει κληρονομική προδιάθεση για την εκδήλωση της νόσου. Αξιοσημείωτο είναι και το γεγονός ότι η κόρη ή και η αδελφή μιας γυναίκας που πάσχει από ενδομητρίωση έχουν 7 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν την πάθηση σε σχέση με οποιαδήποτε άλλη γυναίκα.

Ποια είναι τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης;

Τα συμπτώματα που προκαλούνται από την ενδομητρίωση είναι πολύ διαφορετικά από ασθενή σε ασθενή, γεγονός που συχνά καθιστά δύσκολη τη διάγνωσή της. Γι’ αυτόν, άλλωστε, τον λόγο η ενδομητρίωση έχει χαρακτηρισθεί παγκοσμίως ως ο «χαμαιλέοντας της γυναικολογίας». Ο έντονος πόνος της περιόδου είναι ένα πολύ κοινό σύμπτωμα ανάμεσα στις ασθενείς που πάσχουν. Ωστόσο, ο πόνος μπορεί να εμφανιστεί τόσο εξαρτώμενος από την περίοδο, όσο και ανεξαρτήτως από αυτήν και μπορεί να προκληθεί σε όλο σχεδόν το σώμα.

Τα τυπικά συμπτώματα της ενδομητρίωσης είναι πολύ επώδυνες περίοδοι και έντονη ή ακανόνιστη εμμηνορροϊκή αιμορραγία. Οι γυναίκες με ενδομητρίωση επίσης συχνά υποφέρουν από:

πόνο στην κοιλιά ή στο κάτω μέρος της πλάτης
πόνο κατά την ούρηση ή την αφόδευση
πόνο κατά τη σεξουαλική επαφή
φουσκώματα στο έντερο
ναυτία και έμετο

Λιγότερο συχνά συμπτώματα, τα οποία εμφανίζονται με μικρότερη ένταση ή σε προχωρημένα στάδια της πάθησης είναι το αίσθημα κούρασης, η αϋπνία, οι μεταβολές της διάθεσης, το προεμμηνορρυσιακό σύνδρομο, η αιμορραγία από τον πρωκτό κατά τις ημέρες της περιόδου.

Η ενδομητρίωση, ωστόσο, εμφανίζει και το εξής παράδοξο: ασθενείς με πολλές εστίες στην κοιλιά μπορεί να μην εμφανίζουν καθόλου πόνο, ενώ αντίθετα είναι δυνατό να διαμαρτύρονται γυναίκες με ενδομητρίωση για δυνατούς πόνους ακόμα κι αν έχουν πολύ μικρές εστίες στην κοιλιά.

Ποιος είναι ο τρόπος διάγνωσής της ενδομητρίωσης;

Η διάγνωση οφείλει να γίνεται από ειδικό στην ενδομητρίωση Μαιευτήρα-Γυναικολόγο και περιλαμβάνει αρχικά τη λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού από την ασθενή. Με ένα λεπτομερές ιστορικό, οι γιατροί μπορούν να εξετάσουν την παρουσία ενδομητρίωσης περιγράφοντας έντονο πόνο της περιόδου ή πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα. Μια ανεκπλήρωτη επιθυμία για τεκνοποίηση θα μπορούσε επίσης να υποδηλώνει ενδομητρίωση. Στη συνέχεια, η γυναικολογική εξέταση με ψηλάφηση του γυναικολογικού πεδίου και η οπτική εξέταση του κόλπου και του τραχήλου της μήτρας μπορούν να ενισχύσουν την υποψία παρουσίας ενδομητρίωσης, αλλά συχνά αυτές οι εξετάσεις από μόνες τους δεν οδηγούν σε διάγνωση της νόσου. Η γυναικολογική εξέταση συμπληρώνεται και συνοδεύεται από τη διενέργεια του υπερήχου. Η υπερηχογραφική εξέταση του κοιλιακού τοιχώματος ή/και του κόλπου μπορεί να δείξει ενδομητριωσικές εστίες σε όλες τις ανατομικές δομές της κοιλίας και κυρίως της ελάσσονος πυέλου. Οι βαθιά διεισδυτικές εστίες ενδομητρίωσης που επηρεάζουν τον κόλπο, την ουροδόχο κύστη ή τα έντερα μπορούν να ανιχνευθούν από ειδικό στην πάθηση Μαιευτήρα – Γυναικολόγο χρησιμοποιώντας κολπικό υπερηχογράφημα. Επιπλέον, μεγαλύτερες εστίες μπορούν να γίνουν ορατές χρησιμοποιώντας μαγνητική τομογραφία.

Εάν παρ’ όλα αυτά υπάρχει ενδομητρίωση, μόνο η λαπαροσκόπηση ή η ρομποτική χειρουργική μπορούν να δώσουν σαφή διάγνωση. Σε αυτήν την ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση, οι εστίες ενδομητρίωσης αφαιρούνται με ασφάλεια από την ασθενή και στη συνέχεια αποστέλλονται για ιστολογική εξέταση. Μόνο τότε μπορεί να ειπωθεί με βεβαιότητα εάν η ασθενής αυτή έπασχε τελικά από ενδομητρίωση.

Επηρεάζει η ενδομητρίωση τη γονιμότητα μιας γυναίκας;

Είναι πλέον αδιαμφισβήτητο ότι η ενδομητρίωση μπορεί να δυσκολέψει ή ακόμα και να ακυρώσει την επιθυμία ενός ζευγαριού για τεκνοποίηση. Ένας λόγος γι’ αυτό είναι ότι η ασθένεια μπορεί να αλλάξει την ανατομία μιας γυναίκας, όπως για παράδειγμα να μπλοκάρει τις σάλπιγγες ή να πιέζει τα ωάρια στις ωοθήκες. Αυτό καθιστά αδύνατη τη φυσική διαδικασία της εγκυμοσύνης. Το δεύτερο σημείο είναι ότι η ποιότητα των ωαρίων είναι αισθητά χειρότερη σε ασθενείς με ενδομητρίωση. Κατά συνέπεια, η ικανότητα γονιμοποίησης μειώνεται πιο γρήγορα από ό,τι στις γυναίκες χωρίς ενδομητρίωση. Πρέπει επίσης να λάβουμε υπόψη ότι οι γυναίκες σήμερα τεκνοποιούν κατά μέσο όρο δέκα χρόνια αργότερα από ό,τι πριν από 50 χρόνια. Ως αποτέλεσμα, η ενδομητρίωση μπορεί να αναπτυχθεί δέκα χρόνια περισσότερο. Το ίδιο ισχύει και για την ποιότητα των διαθέσιμων ωαρίων.

Επειδή οι αριθμοί μπορούν να αποκαλύψουν ένα μεγάλο μέρος της αλήθειας, ας εξετάσουμε κάποια στατιστικά δεδομένα. Σε γενικές γραμμές, η ενδομητρίωση μπορεί να μειώσει τη γονιμότητα μιας γυναίκας στο μισό. Πιο συγκεκριμένα: για μια ασθενή από 22 έως 23 ετών με ενδομητρίωση, η πιθανότητα να μείνει έγκυος είναι περίπου στο 15%, ενώ για μια υγιή γυναίκα της ίδιας ηλικιακής ομάδας, είναι περίπου στο 30%. Το ποσοστό εγκυμοσύνης για μια υγιή 35χρονη είναι περίπου 15%. Μια 35χρονη με ενδομητρίωση, από την άλλη, έχει 7,5% πιθανότητα να μείνει έγκυος ανά κύκλο. Για μια υγιή γυναίκα άνω των 40 ετών, το ποσοστό εγκυμοσύνης ανά κύκλο είναι από 5 έως 8%, ενώ αν πάσχει από ενδομητρίωση πέφτει στο 4%.

Για μια γυναίκα που έχει διαγνωσθεί με ενδομητρίωση, πότε είναι η κατάλληλη χρονική στιγμή για να ξεκινήσει τις προσπάθειες τεκνοποίησης, εφόσον το επιθυμεί;

Ακόμα κι αν η ενδομητρίωση είναι σοβαρή, υπάρχει η δυνατότητα για μια γυναίκα να μείνει έγκυος. Υπολογίζεται ότι το 60-70% των προσβεβλημένων γυναικών μπορεί να μείνουν έγκυες παρά το γεγονός ότι έχουν ενδομητρίωση. Ωστόσο, λόγω έλλειψης έρευνας, οι σχέσεις μεταξύ γονιμότητας και ενδομητρίωσης δεν είναι πλήρως κατανοητές. Εφόσον μια γυναίκα με ενδομητρίωση το επιθυμεί, μπορεί άμεσα να ξεκινήσει τις προσπάθειες τεκνοποίησης λαμβάνοντας ωστόσο υπόψη ορισμένα δεδομένα.

Τα νεότερα δεδομένα δείχνουν ότι:

Στις 100 γυναίκες με ελάχιστο έως ήπιο βαθμό ενδομητρίωσης που προσπαθούν να συλλάβουν, οι 75 από αυτές θα μείνουν έγκυες με φυσιολογικό τρόπο μετά από ένα χρόνο.
Στις 100 γυναίκες με μέτριο βαθμό ενδομητρίωσης που προσπαθούν να συλλάβουν, οι 50 από αυτές θα μείνουν έγκυες με φυσιολογικό τρόπο μετά από ένα χρόνο.
Στις 100 γυναίκες με σοβαρού βαθμού ενδομητρίωση που προσπαθούν να συλλάβουν, μέχρι το τέλος ενός έτους οι 25 από αυτές θα είναι με φυσικό τρόπο έγκυες.

Για να καταλάβουμε τη διαφορά, σύμφωνα με τα νεότερα στατιστικά στοιχεία, εάν 100 γυναίκες χωρίς ενδομητρίωση προσπαθούν να συλλάβουν, 84 από αυτές θα είναι έγκυες με φυσικό τρόπο μέχρι το τέλος ενός έτους.

Επομένως αν μια γυναίκα έχει διαγνωσθεί με ενδομητρίωση και επιθυμεί να συλλάβει, συνιστάται να αναζητήσει τη βοήθεια ενός ειδικού μετά από ανεπιτυχείς προσπάθειες έξι (6) μηνών, σε αντίθεση με το ένα έτος που συνιστάται συνήθως σε γυναίκες χωρίς ενδομητρίωση. Παρ’ όλα αυτά, οι γυναίκες άνω των 35 ετών, θα ήταν συνετό να αναζητήσουν τη συμβουλευτική ενός ειδικού στην ενδομητρίωση και υπογονιμότητα ακόμα πιο νωρίς.

Είναι η εξωσωματική γονιμοποίηση μονόδρομος για μια γυναίκα με ενδομητρίωση;

Η εξωσωματική γονιμοποίηση δεν είναι μονόδρομος για μια γυναίκα με ενδομητρίωση. Όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως υπολογίζεται ότι το 60-70% των προσβεβλημένων με ενδομητρίωση γυναικών μπορεί να μείνουν έγκυες παρά το γεγονός ότι έχουν ενδομητρίωση. Ένα ποσοστό γυναικών με ενδομητρίωση που έχουν προβλήματα γονιμότητας μένουν πράγματι έγκυες μετά από ιατρική βοήθεια, είτε μέσω χειρουργικής αφαίρεσης των βλαβών της ενδομητρίωσης, είτε μέσω τεχνολογιών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Ακόμα και μετά από μια επιτυχημένη χειρουργική αφαίρεση των εστιών ενδομητρίωσης, η ασθένεια μπορεί να επιστρέψει και να επανεμφανιστεί, γεγονός που δυσχεραίνει ακόμα περισσότερο τις προσπάθειες τεκνοποίησης ενός ζευγαριού. Ειδικότερα στις γυναίκες, που για διάφορους και συχνά ανεξήγητους λόγους επανεμφανίζεται η ενδομητρίωση, έπειτα από μία επιτυχημένη χειρουργική αφαίρεση, οι ειδικοί συμβουλεύουν να μην προχωρούν απαραίτητα οι γυναίκες σε νέα χειρουργική επέμβαση εάν θέλουν να τεκνοποιήσουν. Άλλωστε, τέτοιες παρεμβάσεις παράγουν πάντα ουλώδη ιστό, ο οποίος μπορεί να εμποδίσει την εμφύτευση ενός ωαρίου. Πολλά ζευγάρια, λοιπόν, επιλέγουν την εξωσωματική γονιμοποίηση γιατί πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει ότι έχει πολύ καλές πιθανότητες σύλληψης σε γυναίκες με υποτροπιάζουσα ενδομητρίωση.

Ποιες είναι οι τελευταίες εξελίξεις στις σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές για την ενδομητρίωση και ποια θεωρείτε πιο αποτελεσματική;

Η διαχείριση της ενδομητρίωσης θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τις ανάγκες της ασθενούς (συμπτώματα, ηλικία, επιθυμία για εγκυμοσύνη). Η χειρουργική αντιμετώπιση περιστατικών της ενδομητρίωσης είναι φαινομενικά ένα απλό θέμα, αλλά στην ουσία άκρως εξειδικευμένο και σοβαρό, καθώς σε προχωρημένες περιπτώσεις παρουσιάζεται διήθηση στα πυελικά νεύρα, το έντερο, το διάφραγμα, τον ουρητήρα και την ουροδόχο κύστη.

Ο θεράπων ιατρός πρέπει να είναι έτοιμος να αντιμετωπίσει τέτοιες καταστάσεις με τη χρήση της λαπαροσκοπικής ή ρομποτικής χειρουργικής και εξειδικευμένων τεχνικών, που χρησιμοποιούνται συχνά στη Γυναικολογική Ογκολογία. Με τις τεχνικές αυτές εξασφαλίζεται στο μέγιστο βαθμό η αναγνώριση όλων των εστιών ενδομητρίωσης, όπου κι αν αυτές βρίσκονται στο σώμα της ασθενούς. Ταυτόχρονα με τη χρήση της λαπαροσκοπικής ή ρομποτικής χειρουργικής πραγματοποιείται με τη μέγιστη δυνατή ασφάλεια η αφαίρεση της ενδομητρίωσης, χωρίς να τραυματίζονται παρακείμενοι υγιείς ιστοί και όργανα στο σώμα της γυναίκας. Γι΄ αυτό, άλλωστε, με τις σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές εξασφαλίζουμε τον ιδανικό συνδυασμό ασφάλειας της ασθενούς κι επιτυχημένης αφαίρεσης της ενδομητρίωσης.

Ο ελλιπής καθαρισμός των εστιών της νόσου με το πρώτο χειρουργείο, δυσκολεύει σημαντικά την επιτυχία ενός συμπληρωματικού χειρουργείου λόγω συμφύσεων, αυξάνοντας την πιθανότητα επιπλοκών. Η πιο αποτελεσματική, ίσως, χειρουργική θεραπεία της ενδομητρίωσης έχει κυρίως να κάνει περισσότερο με την εμπειρία και την εξειδίκευση του θεράποντος ιατρού, παρά με τη μέθοδο αυτή καθαυτή.

Συνεπώς, η πιο αποτελεσματική χειρουργική θεραπεία της ενδομητρίωσης πρέπει να πραγματοποιείται από πολύ καλά εκπαιδευμένους στη λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική γυναικολόγους, καθώς η ολική αφαίρεση της ενδομητρίωσης μπορεί να είναι μέγιστης δυσκολίας και να απαιτεί πολύ καλή χειρουργική εκπαίδευση του Μαιευτήρα-Γυναικολόγου.