Διαχείριση κυήσεων υψηλού κίνδυνου για πρόωρο τοκετό

Γράφει ο
Απόστολος Σταύρου
Μαιευτήρας – Γυναικολόγος, Εξειδικευμένος στην Εμβρυϊκή Ιατρική στο King’s College Hospital, Επιστ. Συνεργάτης Τμήματος Ιατρικής Εμβρύου ΜΗΤΕΡΑ

Ο πρόωρος τοκετός (PTB) αποτελεί σήμερα το κυριότερο αίτιο περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Στις ΗΠΑ η συχνότητα του πρόωρου τοκετού (<37 εβδομάδες) είναι περίπου 1 στις 8 κυήσεις και είναι υπεύθυνος για το 85% της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας.

Ο πρόωρος τοκετός μπορεί να είναι αυτόματος, είτε με έναρξη ωδινών είτε με πρόωρη ρήξη υμένων είτε πιο σπάνια λόγω ανεπάρκειας τραχήλου. Οι διαδικασίες μπορεί να είναι διαδοχικές ή ασύγχρονες. Πολλοί παράγοντες κινδύνου περιγράφονται: χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, ιστορικό αποβολής 2ου τριμήνου και πρόωρου τοκετού, πολυδυμία, υδράμνιο, ανατομικές ανωμαλίες μήτρας, ινομυώματα, stress, ανοσολογικοί παράγοντες, λοίμωξη κ.ά. Μπορεί να προκληθεί ιατρογενώς λόγω επιπλοκών της εγκυμοσύνης που αφορούν τη μητέρα ή το έμβρυο.

Τα 2/3 των πρόωρων τοκετών συμβαίνουν σε κυήσεις χωρίς παράγοντες κινδύνου και συχνά τα αίτια παραμένουν άγνωστα. Από την ώρα που θα εκδηλωθούν τα συμπτώματα του πρόωρου τοκετού, οι πιθανότητες να σταματήσει με τη χρήση σύγχρονων μεθόδων είναι πραγματικά λίγες και γι᾽ αυτό η προσοχή έχει στραφεί στον τομέα της πρόληψης.

Πρόβλεψη κινδύνου για πρόωρο τοκετό

Η διακολπική μέτρηση του μήκους του τραχήλου (CL) υπερηχογραφικά αποδείχθηκε ένας σημαντικός προγνωστικός παράγων τόσο για μονήρεις όσο και για πολύδυμες κυήσεις, με ή χωρίς παράγοντες κινδύνου. Η θετική σχέση κόστους – αποτελεσματικότητας έχει αποδειχθεί, με αποτέλεσμα την ευρύτατη εφαρμογή της μεθόδου σαν screening. Το Fetal Medicine Foundation (FMF) εφαρμόζει ένα μοντέλο εκτίμησης κινδύνου για PTB στηριζόμενο στο μαιευτικό ιστορικό και το μήκος του τραχήλου.

Η μέτρηση της εμβρυϊκής ινωδονεκτίνης μπορεί να είναι χρήσιμη στην πρόγνωση PTB σε εγκύους υψηλού κινδύνου, αλλά η αξία της είναι χαμηλή σε ασυμπτωματικές πρωτότοκες εγκύους.

Διαχείριση κυήσεων υψηλού κινδύνου

Είναι φανερό ότι, αν για κάποιους από τους κινδύνους αυτούς, όπως το κοινωνικοοικονομικό status, η φυλή, οι περιβαλλοντικοί παράγοντες κ.ά., η παρέμβαση είναι από αδύνατη μέχρι πολύ δύσκολη, για κάποιους άλλους είναι αυτονόητη: διακοπή καπνίσματος, βελτίωση των εργασιακών συνθηκών, αντιμετώπιση κατάθλιψης, αφαίρεση ινομυωμάτων, αντιμετώπιση λοιμώξεων κ.λπ.

Εδώ θα μας απασχολήσουν κυήσεις υψηλού κινδύνου λόγω ιστορικού, μικρού μήκους τραχήλου και δίδυμες.

Ιστορικό πρόωρου τοκετού ή αποβολής 2ου τριμήνου σε προηγούμενη κύηση

Η πιθανότητα επανεμφάνισης PTB μετά από ένα PTB αυξάνεται κατά 15%-30% και ακόμη περισσότερο μετά από 2 PTB, ενώ η γέννηση τελειόμηνου μειώνει τον κίνδυνο. Γυναίκες που είχαν PTB μετά από ανώδυνη διαστολή τραχήλου (ανεπάρκεια) έχουν αυξημένο κίνδυνο PTB σε επόμενη κύηση.

Μεταανάλυση του 2013 έδειξε ότι η χορήγηση προγεστερινοειδών σε εγκύους με ιστορικό PTB μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο προωρότητας και βελτίωσε το περιγεννητικό αποτέλεσμα. Δύο μελέτες που χρησιμοποίησαν: η πρώτη 17ΟΗ καπροϊκή προγεστερόνη (17P) από τη 16η έως την 36η εβδομάδα και η δεύτερη 100 mg φυσικής προγεστερόνης κολπικά από την 24η έως την 34η εβδομάδα, έδειξαν σημαντική μείωση του PTB και βελτίωση της νοσηρότητας – θνητότητας. Στον αντίποδα, μια μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη (RCT), η Optimum, με χορήγηση κολπικά προγεστερόνης σε γυναίκες υψηλού κινδύνου για PTB από την 22η έως την 34η εβδομάδα, δεν έδειξε σημαντική βελτίωση στα ποσοστά PTB ούτε στο περιγεννητικό αποτέλεσμα, ενώ αρκετές μετααναλύσεις αμφισβήτησαν τα αποτελέσματά της.

Συμπερασματικά, λοιπόν, φαίνεται ότι σε γυναίκες με ιστορικό PTB η χορήγηση προγεστινοειδών από τη 16η έως την 36η εβδομάδα συμβάλλει στη σημαντική μείωση του ποσοστού PTB και στη βελτίωση του περιγεννητικού αποτελέσματος. Διαφωνίες υπάρχουν ως προς το ποια προγεστινοειδή θα πρέπει να χρησιμοποιούνται. Η αμερικανική Society Maternal Fetal Medicine προτείνει εβδομαδιαία χορήγηση 17Ρ 250 mgIM.

Πολλοί επιστήμονες αμφισβητούν την ασφάλεια της 17Ρ επειδή υπήρξαν ενδείξεις για μια μη σημαντική αύξηση του αριθμού αποβολών και εμβρυϊκών θανάτων και αύξηση περιστατικών ΣΔ. Άλλες μελέτες απέτυχαν να δείξουν τέτοιους κινδύνους. Σε πρόσφατη μεταανάλυση η διακολπική χορήγηση προγεστερόνης είναι ισάξια, αν όχι υπέρτερη, της IM χορήγησης 17P.

Σε ό,τι αφορά την περίδεση του τραχήλου σε εγκύους με ιστορικό PTB, μια αξιολόγηση της βιβλιοθήκης Cohrane του 2012 έδειξε φτωχά αποτελέσματα.

Βραχύ μήκος τραχήλου (<25 mm) στο 2ο τρίμηνο χωρίς ιστορικό πρόωρου τοκετού

Δύο τυχαιοποιημένες μελέτες έδειξαν ότι η ενδομυϊκή χορήγηση17Ρ δεν μειώνει τον κίνδυνο για PTB. Αντίθετα, φαίνεται ότι η κολπική χορήγηση προγεστερόνης μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο PTB (<33 εβδομάδες) κατά 45%.

Μεταανάλυση με δεδομένα και από την Optimum επιβεβαίωσε την αποτελεσματικότητα σε κυήσεις με βραχύ τράχηλο της κολπικής χορήγησης, είτε σε Tb200 mg είτε σε gel 90 mg. Η περίδεση τραχήλου για τις περιπτώσεις αυτές δεν φάνηκε αποτελεσματική, ανεξαρτήτως τεχνικής.

Κυήσεις με ιστορικό πρόωρου τοκετού και βραχύ τράχηλο (<25 mm) στις 16-24 εβδομάδες

Δεν υπάρχει RCT για την αποτελεσματικότητα της 17Ρ στην ομάδα αυτή. Σε μια μελέτη φαίνεται κάποιο όφελος συγκριτικά με την περίδεση για τράχηλο <25 και >15 mm, αλλά όχι για <15 mm.

Σε ό,τι αφορά τη χορήγηση διακολπικά φυσικής προγεστερόνης φαίνεται σημαντική μείωση PTB και βελτίωση του περιγεννητικού αποτελέσματος. Και η περίδεση τραχήλου, όμως, οδήγησε σε σημαντική μείωση των PTB στις περιπτώσεις με βραχύ τράχηλο.

Επομένως, για τις περιπτώσεις αυτές υπάρχουν δύο εναλλακτικές: προγεστερόνη διακολπικά ή περίδεση με παρόμοια αποτελέσματα. Ίσως επειδή η περίδεση είναι επεμβατική μέθοδος να έχει νόημα η καταφυγή σε αυτήν όταν, παρά τη χορήγηση προγεστερόνης, παρατηρείται σταδιακή μείωση του μήκους του τραχήλου σε εβδομαδιαίες μετρήσεις.

Ο ρόλος του τραχηλικού πεσσού (Arabin)

Το 2012 δημοσιεύθηκε στο Lancet μελέτη που αφορούσε την τοποθέτηση πεσσού τύπου Arabin σε γυναίκες με τράχηλο <25 m με πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Ακολούθησαν όμως άλλες RCT και μια μεταανάλυση που απέτυχαν να δείξουν ανάλογα αποτελέσματα.

Δίδυμος κύηση

Σε μη επιλεγμένες δίδυμες κυήσεις (ανεξαρτήτως δηλαδή ιστορικού και μήκους τραχήλου), η χρήση πεσσού, η περίδεση τραχήλου και ο κλινοστατισμός δεν ελαττώνουν την πιθανότητα πρόωρου τοκετού, ούτε βελτιώνουν το περιγεννητικό αποτέλεσμα. Η χορήγηση προγεστινοειδών στις κυήσεις αυτές ακόμα και δόση 400 mg/day δεν βελτίωσε το αποτέλεσμα.

Πρόσφατη μεταανάλυση έδειξε ότι η κολπική χορήγηση προγεστερόνης σε δίδυμες με βραχύ τράχηλο μπορεί να οδηγήσει σε μείωση κατά 30% των PTB και βελτίωση του περιγεννητικού αποτελέσματος, απαιτούνται όμως περισσότερες μελέτες. Σε δίδυμες κυήσεις με ιστορικό PTB ή αποβολής 2ου τριμήνου και φυσιολογικό μήκος τραχήλου, η χορήγηση προγεστερινοειδών αμφισβητείται λόγω απουσίας μελετών.

Η χρήση περίδεσης σε δίδυμες κυήσεις με βραχύ τράχηλο δεν είναι αποτελεσματική. Η χρήση πεσσού Arabin σε δίδυμες δεν είναι αποτελεσματική, αν και ίσως έχει αποτέλεσμα σε δίδυμες με βραχύ τράχηλο, μειώνοντας στο μισό την πιθανότητα πρόωρου τοκετού, κάτι όμως που δεν επιβεβαίωσε μελέτη του Fetus Medicine Foundation (FMF).

Είναι λοιπόν πιθανό σε δίδυμες κυήσεις με βραχύ τράχηλο να είναι αποτελεσματικές τόσο η χορήγηση προγεστερόνης κολπικά όσο και η χρήση πεσσού.

Συμπέρασμα

Ο πρόωρος τοκετός μπορεί να είναι αποτέλεσμα πολλών διαταραχών και κατά συνέπεια μια απλή εξέταση δεν μπορεί να προβλέψει όλα τα περιστατικά πρόωρου τοκετού, τα οποία και δεν αντιμετωπίζονται με μία και μοναδική θεραπεία. Η χρήση προγεστερόνης έχει αποδειχθεί ωφέλιμη σε συγκεκριμένες περιπτώσεις με βραχύ μήκος τραχήλου.

H εξατομίκευση του τρόπου αντιμετώπισης έπειτα από προσεκτική μελέτη του ιστορικού μπορεί ακόμη και με συνδυασμό των διαφόρων μεθόδων να αποδειχθεί αποτελεσματική στην κλινική πράξη.

Bιβλιογραφία

1. Alfirevic Z, Stampalija T, Roberts D, Jorgensen A. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012, [online] 18 (4). Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22513970.
2. Berghella V, Baxter J, Hendrix N. Cervical Assessment by Ultrasound for Preventing Preterm Delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2013, [online] 31(1). Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440813.
3. Berghella V and Odibo A. Cerclage for short cervix on ultrasound: A meta-analysis of the randomized trials. American Journal of Obstetrics and Gynecology, [online] 106 (1), pp.181-189. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15994635.
4. Berghella V, Figueroa D, Szychowski J. 9: 17-Alpha-hydroxyprogesterone caproate for the prevention of preterm birth in women with prior preterm birth and a short cervical length. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2010, [online] 202 (4), 351. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2855838/
5. Conde-Agudelo A, Romero R, Nicolaides K, et al. Vaginal progesterone vs cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix, previous preterm birth, and singleton gestation: a systematic review and indirect comparison metaanalysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2013; 208(1): 42.e1-42.e18.
6. Hezelgrave N, Abbott D, Radford S, et al. Quantitative Fetal Fibronectin at 18 Weeks of Gestation to Predict Preterm Birth in Asymptomatic High-Risk Women. Obstetrics & Gynecology, 2016; 127 (2): 255-263.
7. Nicolaides K, Syngelaki A, Poon L, et al. Cervical pessary placement for prevention of preterm birth in unselected twin pregnancies: a randomized controlled trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2016; 214(1): 3.e1-3.e9.
8. Nicolaides K, Syngelaki A, Poon L, et al. A Randomized Trial of a Cervical Pessary to Prevent Preterm Singleton Birth. New England Journal of Medicine, 2016; 374 (11): 1.044-1.052.
9. Norman J, Marlow N, Messow C, et al. Vaginal progesterone prophylaxis for preterm birth (the OPPTIMUM study): a multicentre, randomised, double-blind trial. The Lancet, 2016; 387 (10033): 2.106-2.116.
10. Romero R, Stanczyk, F. Progesterone is not the same as 17a-hydroxyprogesterone caproate: implications for obstetrical practice. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2013; 208(6): 421-426.