Αντιπηκτική αγωγή στην κύηση

Κατά τη διάρκεια μιας φυσιολογικής κύησης μπορεί να συμβούν διάφορες αλλαγές στην κυκλοφορία της γυναίκας, που έχουν ως αποτέλεσμα τη φλεβική στάση, τη μεταβολή της ισορροπίας του αιμοστατικού μηχανισμού και επομένως πιθανά σημεία «υπερπηκτικότητας».

Γράφει η
Ευφημία Π. Βρακίδου
Αιματολόγος, Συνεργάτης ΥΓΕΙΑ

Η «υπερπηκτικότητα» είναι αποτέλεσμα αφ’ ενός μεν της αύξησης των παραγόντων της πήξης και αφ’ εταίρου της μείωσης των φυσικών ανασταλτών της πήξης όπως είναι η πρωτεΐνη C και η μείωση της δραστηριότητας της ινωδόλυσης.

Ενώ τη φλεβική στάση ευνοούν διάφοροι παράγοντες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης όπως είναι π.χ. τα υψηλά επίπεδα οιστρογόνων και η πίεση που προκαλεί η διογκωμένη μήτρα στα αγγεία της κοιλιάς.

Επομένως ο κίνδυνος μιας γυναίκας να πάθει κάποια θρόμβωση ή εμβολή κατά τη διάρκεια της κύησης είναι περίπου 6 φορές μεγαλύτερος απ’ ότι σε μία γυναίκα που δεν είναι έγκυος και η πνευμονική εμβολή αποτελεί τη συχνότερη αιτία μητρικού θανάτου.

Παράγοντες κινδύνου για φλεβο-εμβολική νόσο στην κύηση

Οι κυριότεροι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο θρομβοεμβολικής νόσου στην κύηση είναι:

• Ηλικία της μητέρας πάνω από τα 35 χρόνια (διπλασιάζεται ο κίνδυνος).
• Παχυσαρκία πάνω από 80 κιλά.
• Καισαρική τομή και μάλιστα επείγουσα.
• Ιστορικό φλεβο-εμβολικής νόσου η πνευμονικής εμβολής (ποσοστό υποτροπής 5 – 15%).
• Αριθμός κυήσεων πάνω από 4.
• Ακινητοποίηση, κιρσοί κάτω άκρων.
• Προεκλαμψία.
• Θρομβοφιλία συγγενής ή επίκτητη (αντι-φωσφολιπιδικό σύνδρομο).
• Λοχεία.

Επανειλημμένες αποβολές και άλλες μαιευτικές επιπλοκές

Οι επανειλημμένες αποβολές (πάνω από 3 ή κατά άλλους πάνω από 2) είναι συχνό πρόβλημα που απασχολεί το 1-2% των γυναικών της αναπαραγωγικής ηλικίας. Τα αίτια είναι ποικίλα όπως:

• Ανωμαλίες της μήτρας (5%).
• Χρωμοσωμιακές ανωμαλίες (5%).
• Λοιμώξεις (5%).
• Ορμονικοί παράγοντες (5%).
• Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (35%).
• Άλλα αντισώματα (5%) .
• Μετάλλαξη του παράγοντα V (παράγων Leiden).
• Άλλες διαταραχές αιμόστασης (10%).
• Χωρίς σαφή εξήγηση (20%).

Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα σχετίζονται συχνά με αποβολές του 1ου τριμήνου. Η συγγενής θρομβοφιλία έχει σχετισθεί κυρίως με αποβολές του 2ου τριμήνου. Σε 49% των γυναικών με επανειλημμένες αποβολές έχει αποκαλυφθεί κάποια μορφή θρομβοφιλίας και κυρίως του παράγοντα V (Leiden). Τελευταία δείχθηκε ότι τόσο η μετάλλαξη του παράγοντα V (Leiden) όσο και της προθρομβίνης τριπλασιάζουν τον κίνδυνο απώλειας του εμβρύου. Διαταραχές στο γονίδιο της ομοκυστεΐνης έχουν σχετισθεί με αποβολές κυρίως πρώιμα στην εγκυμοσύνη, ενώ η έλλειψη του παράγοντα ΧΙΙ βρέθηκε στο 2,9% των γυναικών με επανειλημμένες αποβολές. Μαιευτικές επιπλοκές όπως η προεκλαμψία, η αποκόλληση του πλακούντα, η ενδομήτρια αναστολή της ανάπτυξης και νεκρό έμβρυο οφείλονται σε θρομβώσεις των τριχοειδών του πλακούντα και έχουν συσχετισθεί με θρομβοφιλία.

Ταξινόμηση γυναικών σε ομάδες κινδύνου για φλεβο-εμβολικής νόσου

Χαμηλού κινδύνου ασθενείς

• Οικογενειακό ιστορικό φλεβο-εμβολικής νόσου.
• Ασθενείς με έλλειψη Πρωτεΐνης C ή Πρωτεΐνης S ή ετεροζυγοτία παράγοντα Leiden με ή χωρίς ιστορικό φλεβο-εμβολικής νόσου.

Ενδιαμέσου κινδύνου ασθενείς

• Ασθενείς με ομοζυγωτία παράγοντα Leiden ή χωρίς προηγούμενο επεισόδιο φλεβοθρόμβωσης ή οικογενειακό ιστορικό.
• Ασθενείς με ένα επεισόδιο φλεβοθρόμβωσης και θρομβοφιλία.
• Ασθενείς με ιστορικό επανειλημμένων αποβολών ή βαρειάς προεκλαμψίας ή και θρομβοφιλία.

Υψηλού κινδύνου ασθενείς

• Ασθενείς με οξύ θρομβοεμβολικό επεισόδιο στην παρούσα κύηση.
• Ασθενείς με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες.
• Ασθενείς με έλλειψη αντιθρομβίνης ΙΙΙ.
• Ασθενείς με ιστορικό επανειλημμένων θρομβοεμβολικών επιπλοκών.
• Ασθενείς με συνδυασμό θρομβοφιλικών παραγόντων με ή χωρίς επεισόδιο φλεβο-εμβολικής νόσου.

Θεραπευτική αντιμετώπιση θρομβοεμβολικής νόσου στην κύηση

Προκειμένου να αποφασίσουμε το είδος της αντιπηκτικής αγωγής που θα δώσουμε για τη θεραπεία ή την προφύλαξη κατά τη διάρκεια της κύησης πρέπει να λάβουμε υπόψιν μας την ασφάλεια του αντιπηκτικού που δίνουμε για το έμβρυο και τη μητέρα, την αποτελεσματικότητα του αντιπηκτικού φαρμάκου και το δοσολογικό σχήμα για τη θεραπεία του οξέος επεισοδίου ή για την προφύλαξη σε γυναίκες υψηλού κινδύνου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, κατά τον τοκετό αλλά και κατά τον θηλασμό. Ειδικότερα:

α) Ασφάλεια του χορηγούμενου αντιπηκτικού για το έμβρυο και τη μητέρα 

Τόσο η κλασική ηπαρίνη όσο και οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες δε διέρχονται τον πλακούντα και συνεπώς θεωρούνται ασφαλείς για το έμβρυο. Αντιθέτως, τα κουμαρινικά διέρχονται τον πλακούντα και μπορούν να προκαλέσουν εμβρυϊκές ανωμαλίες και αιμορραγική διάθεση. Οι μητρικές επιπλοκές από τα αντιπηκτικά περιλαμβάνουν την αιμορραγία, την οστεοπόρωση και θρομβοπενία από την ηπαρίνη και τη νέκρωση δέρματος από τα κουμαρινικά.

β) Αποτελεσματικότητα αντιπηκτικών στην κύηση

Τόσο η ηπαρίνη όσο και οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες φαίνεται να είναι αποτελεσματικές στη θεραπεία και την προφύλαξη από θρομβοεμβολικά επεισόδια στην κύηση, με κάποιες επιφυλάξεις για τις γυναίκες με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες. Οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες φαίνεται ότι πλεονεκτούν από την κλασσική ηπαρίνη, γιατί δε χρειάζεται τακτικός αιματολογικός έλεγχος.

Χειρισμός αντιπηκτικής αγωγής κατά τον τοκετό

Η ηπαρίνη ή οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες πρέπει να διακόπτονται 24ώρες προ της πρόκλησης τοκετού ή προγραμματισμένης καισαρικής. Σε γυναίκες υψηλού κινδύνου μπορεί να συνεχισθούν μέχρι 4 – 6ώρες προ του τοκετού. Επί αυτομάτου τοκετού δίνονται ειδικά φάρμακα που προφυλάσσουν από την αιμορραγία. Σημειώνεται ότι στις περιπτώσεις αυτές απαγορεύεται η επισκληρίδιος αναισθησία. Τόσο η ηπαρίνη όσο και οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες επαναχορηγούνται 12 ώρες μετά τον τοκετό. Όλα τα αντιπηκτικά φάρμακα είναι ασφαλή σε θηλάζουσες μητέρες.

Αντιπηκτική αγωγή σε γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο αποβολών ή μαιευτικών επιπλοκών και σε γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα

• Γυναίκες με επανειλημμένες αποβολές (πάνω από 2) πρέπει να ελέγχονται για αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Αν στις αποβολές περιλαμβάνονται μία ή περισσότερες του 2ου τριμήνου, πρέπει να γίνεται έλεγχος για συγγενή θρομβοφιλία. Επίσης γυναίκες με ιστορικό βαριάς ή υποτροπιάζουσας προεκλαμψίας, καθυστέρηση ενδομήτριας ανάπτυξης, αποκόλλησης πλακούντα ή ανεξήγητου ενδομήτριου θανάτου, πρέπει να κάνουν έλεγχο για συγγενή θρομβοφιλία και για αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Οι γυναίκες αυτές πρέπει να λαμβάνουν κατά τη διάρκεια της κύησης χαμηλή δόση ασπιρίνης (100mg) σε συνδυασμό με προφυλακτική δόση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη.
• Γυναίκες ομόζυγες στην ομοκυστεΐνη πρέπει να λαμβάνουν φυλλικό οξύ προ της σύλληψης ή το νωρίτερο δυνατό μετά τη διαπίστωση της εγκυμοσύνης.
• Γυναίκες με θρομβοφιλικές διαταραχές και πολλαπλές αποβολές ή εμβρυϊκό θάνατο 2ου ή 3ου τριμήνου ή τέλος, προεκλαμψία, ενδομήτριο θάνατο ή αποκόλληση πλακούντα, συνιστάται να λαμβάνουν χαμηλή δόση ασπιρίνης σε συνδυασμό με προφυλακτική δόση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη και αντιπηκτική αγωγή κατά τη λοχεία.
• Γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και ιστορικό φλεβοθρόμβωσης λαμβάνουν μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή λόγω αυξημένου κινδύνου υποτροπής. Κατά την εγκυμοσύνη συνιστάται θεραπευτική δόση και μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή κατά τη λοχεία.
• Γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα χωρίς ιστορικό θρόμβωσης ή αποβολής θεωρούνται αυξημένου κινδύνου για θρόμβωση και πιθανή αποβολή. Συνιστάται προφυλακτική δόση ηπαρίνης ή χαμηλή δόση ασπιρίνης.

Πρέπει να τονισθεί ότι οποιοδήποτε από τα πιο πάνω προβλήματα υπάρχουν σε μια έγκυο γυναίκα ή σε μια γυναίκα που έχει αποβάλει και θέλει να προχωρήσει σε επόμενη εγκυμοσύνη μπορεί να αντιμετωπισθούν με επιτυχία, αρκεί να αναζητηθούν τα αίτια και να αντιμετωπισθούν με επιτυχία. Κάθε γυναίκα έχει δικαίωμα στη μητρότητα.

Σεπτέμβριος 2017

Η «υπερπηκτικότητα» είναι αποτέλεσμα αφ’ ενός μεν της αύξησης των παραγόντων της πήξης και αφ’ εταίρου της μείωσης των φυσικών ανασταλτών της πήξης όπως είναι η πρωτεΐνη C και η μείωση της δραστηριότητας της ινωδόλυσης.