Μαστός: Μη διηθητικό (in situ) καρκίνωμα μαστού

Ο μη διηθητικός καρκίνος του μαστού (στάδιο 0) αντιστοιχεί σε ετερογενή ομάδα αλλοιώσεων και χαρακτηρίζεται από καρκινικά κύτταρα που περιορίζονται στην τελική μονάδα πόρου – λοβίου, όπου αρχικά αναπτύσσονται. Όταν διηθήσουν το στρώμα που περιβάλλει τον σχηματισμό αυτό, δημιουργείται ο διηθητικός καρκίνος.

Γράφει η
Χριστίνα Τσιώνου
Γυναικολόγος – Χειρουργός Μαστού, Διευθύντρια Α΄ Κλινικής Μαστού ΜΗΤΕΡΑ

Το πορογενές καρκίνωμα in situ (DCIS) αποτελεί ετερογενή ομάδα με διαφορετική συμπεριφορά. Θεωρείται προκαρκινική κατάσταση, ενώ ο κίνδυνος εξαλλαγής εξαρτάται από τα ιστολογικά χαρακτηριστικά.

Η διάγνωση στο 90% των περιπτώσεων γίνεται απεικονιστικά κατά το screening. Παρουσιάζεται συνήθως σαν συρρέουσες μικροαποτιτανώσεις και σπανιότερα σαν ψηλαφητό εύρημα, νόσος Paget ή έκκριση θηλής. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με στερεοτακτική βιοψία υπό μαστογραφικό έλεγχο σε περίπτωση μικροαποτιτανώσεων και με εστιασμένη βιοψία επί ψηλαφητού ευρήματος. Η μαγνητική μαστών είναι χρήσιμη μετά την ιστολογική ταυτοποίηση για έλεγχο της έκτασης της βλάβης, αλλά δεν θεωρείται απαραίτητη.

Η θεραπεία συνίσταται σε αφαίρεση της βλάβης σε αρνητικά χειρουργικά όρια, με αποδεκτό κοσμητικό αποτέλεσμα. Επομένως, η επιλογή της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από το μέγεθος της βλάβης σε σχέση με το μέγεθος του μαστού, την πολυεστιακότητα, την κληρονομικότητα και, βέβαια, την επιθυμία της ασθενούς.

Η μαστεκτομή θεωρείται θεραπευτική στο 98% των ασθενών, είναι όμως αρκετά επιθετική θεραπεία για μια μη διηθητική βλάβη. Η τεταρτεκτομή έχει την ίδια επιβίωση με τη μαστεκτομή, αλλά με περισσότερες τοπικές υποτροπές, οι οποίες μετά από ακτινοβολία και σε προσεκτικά επιλεγμένα περιστατικά είναι της τάξεως του 3%-5% σε 10 χρόνια. Η ακτινοβολία ίσως μπορεί να αποφευχθεί σε πολύ μικρές βλάβες, σε χαμηλού βαθμού κακοήθειες, σε μεγαλύτερες ηλικίες και με σαφώς αρνητικά χειρουργικά όρια.

Σαν χειρουργικό όριο ορίζεται η απόσταση των καρκινικών κυττάρων από το όριο (βαμμένο με μελάνη) του παρασκευάσματος. Αρνητικό θεωρείται (σύμφωνα με τελευταία δεδομένα) απόσταση ≥2 χιλιοστών. Σε θετικά όρια, γίνεται ευρύτερη εκτομή ή μαστεκτομή.

Η βιοψία του φρουρού λεμφαδένα δεν είναι απαραίτητη. Στην περίπτωση διατήρησης του μαστού, αν στην τελική ιστολογική βρεθεί διηθητική βλάβη, γίνεται σε δεύτερο χρόνο, έτσι αποφεύγεται η νοσηρότητα. Στην περίπτωση μαστεκτομής, ιδίως σε εκτεταμένες βλάβες, συνήθως συνιστάται η βιοψία του φρουρού, διότι είναι τεχνικώς αδύνατον να βρεθεί αυτός σε δεύτερο χρόνο.

Εκτός από την ιστολογική εξέταση γίνεται έλεγχος ER/PR. Αν είναι θετικά, συνιστούμε χημειοπροφύλαξη με ταμοξιφένη ή αναστολείς αρωματάσης, κυρίως στην περίπτωση διατήρησης μαστού. Αν και πολλές φορές είναι αυξημένο, η σημασία του HER2 σε μη διηθητικές βλάβες δεν έχει πλήρως εξακριβωθεί και δεν δίνουμε θεραπεία.

Λοβιδιακό καρκίνωμα in situ (LCIS)
Το λοβιδιακό καρκίνωμα in situ και η άτυπη λοβιακή υπερπλασία (ALH) αναφέρονται μαζί σαν λοβιακή νεοπλασία. Η βιολογική τους συμπεριφορά (δείκτης κινδύνου ή προκαρκινική βλάβη) και ο τρόπος αντιμετώπισής τους αποτελεί θέμα διαφωνιών, συζητήσεων και έρευνας. Αποτελούν σχετικά ασυνήθεις βλάβες, που βρίσκονται τυχαία σε βιοψία που γίνεται για άλλη αιτία, π.χ. ινοαδένωμα. Είναι βλάβες που συναντώνται συχνότερα σε νέες γυναίκες (40-55 ετών). Η συχνότητά τους δεν μπορεί να προσδιοριστεί διότι δεν παρουσιάζονται σαν απεικονιστικά ή ψηλαφητικά ευρήματα.

Το κλασικό LCIS προσδιορίζεται από τα ιστολογικά χαρακτηριστικά (μικρά κύτταρα με χαλαρή συνοχή και μικρούς πυρήνες). Τα κύτταρα γεμίζουν και διογκώνουν τους χώρους της τελικής μονάδας του πόρου ενός λοβίου και δεν έχουν E-Cadherin. Θεωρείται δείκτης αυξημένου κινδύνου για καρκίνο μαστού και όχι προκαρκινική κατάσταση. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος σε θετικό οικογενειακό ιστορικό και υπολογίζεται 1% ανά έτος εφ᾽ όρου ζωής. Ο αυξημένος κίνδυνος αφορά και στους δύο μαστούς. Αν βρεθεί σε core biopsy, αυτό αποτελεί ένδειξη για ανοιχτή βιοψία, για να αποκλειστεί άλλου είδους βλάβη. Σε περίπτωση ανοιχτής βιοψίας δεν χρειάζεται να υπάρχουν καθαρά χειρουργικά όρια.

Για την αντιμετώπιση του LCIS αρχικά γίνεται εκτεταμένη συζήτηση με την ασθενή ώστε να παρουσιαστούν όλα τα δεδομένα. Δεν υπάρχει συμφωνία για τον τρόπο αντιμετώπισης. Αν η ασθενής δεν επιθυμεί παρέμβαση για μείωση του αυξημένου κινδύνου, προτείνεται στενή παρακολούθηση. Αυτή περιλαμβάνει, εκτός από την κλινική εξέταση, και υπερηχογράφημα κάθε έξι μήνες, μαστογραφία ανά έτος και μαγνητική μαστών εναλλάξ με τη μαστογραφία.

Αν η ασθενής δέχεται παρέμβαση μείωσης του κινδύνου, συζητούνται, εκτός από τη στενή παρακολούθηση, τη χημειοπροφύλαξη με ταμοξιφένη ή αναστολείς αρωματάσης. Τα φάρμακα αυτά μειώνουν τον κίνδυνο για ορμονοεξαρτώμενο καρκίνο μαστού κατά 50%. Τέλος, σαν πιο ριζική και αποτελεσματική λύση προτείνεται η αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή, χωρίς φρουρό λεμφαδένα, με άμεση αποκατάσταση. Οι θηλές μπορεί να διατηρηθούν εφόσον δεν υπάρχει γονιδιακή μετάλλαξη.

Το πλειόμορφο LCIS (PLCIS) αναγνωρίστηκε σαν οντότητα το 1996, παρουσιάζει διαφορετικά ιστολογικά χαρακτηριστικά, όπως μεγαλύτερα κύτταρα με πυρήνες που παρουσιάζουν εκσεσημασμένο πλειομορφισμό. Είναι και αυτό αρνητικό για E-Cadherin. Μπορεί να παρουσιαστεί με μικροαποτιτανώσεις και κεντρική νέκρωση, οπότε να διαγνωστεί με τη μαστογραφία. Συνοδεύεται συχνά από πλειόμορφο διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα και από πολλούς αντιμετωπίζεται σαν DCIS. Σε χειρουργική βιοψία πρέπει να αφαιρείται σε καθαρά όρια. Ο ρόλος της ακτινοθεραπείας δεν έχει καθοριστεί.

Bιβλιογραφία

1. Morrow M, Van Zee, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology- ASCO. Consensus guideline on Margins for Breast Conserving Surgery with WBRT in DCIS. JCO, 2016
2. NCCN guidelines. 2016.
3. Virning BA, Tuttle TM, Shamliyan T, et al. Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic review of incidence, treatment and outcome. J Natl Cancer Inst, 2010; 102: 170-175.
4. Bleicher RJ. Ductal carcinoma in situ. Surg Clin North Am, 2013; 93: 393-410.

Μάιος 2017