Καρκίνος Παγκρέατος: ελπιδοφόρα μηνύματα για το 1/3 των ανεγχείρητων καρκίνων

Γράφει ο
Γρηγόριος Τσιώτος
Χειρουργός
Διευθυντής Α’ Χειρουργικής Κλινικής, ΜΗΤΕΡΑ

Ο καρκίνος του παγκρέατος, περίπου στους μισούς ασθενείς είναι πολύ συχνά ανεγχείρητος, είτε γιατί έχει προχωρήσει πολύ τοπικά και συμπεριλαμβάνει μεγάλες και κρίσιμες αρτηρίες και φλέβες γύρω από το πάγκρεας, είτε γιατί έχει κάνει μεταστάσεις.

Ο μοναδικός τρόπος να αφαιρεθούν τέτοιοι όγκοι είναι να αφαιρεθούν μαζί του και οι κρίσιμες αυτές αρτηρίες και φλέβες και φυσικά να αντικατασταθούν με μοσχεύματα, ώστε να συνεχιστεί η κανονική λειτουργία τους. Τέτοιου είδους εγχειρήσεις θεωρούνται οι πιο δύσκολες από οποιαδήποτε άλλη στη χειρουργική της κοιλιάς και γι’ αυτό γίνονται σε πάρα πολύ μικρό αριθμό νοσοκομείων στην Αμερική και στην Ευρώπη. Δηλαδή, στα ελάχιστα, σε αριθμό «Κέντρα Αναφοράς» (Referral Centers), στη χειρουργική του παγκρέατος.

Η ομάδα της Α’ Χειρουργικής Κλινικής ΜΗΤΕΡΑ υπήρξε η πρώτη στην Ελλάδα που δημοσίευσε (σε αμερικανικά επιστημονικά περιοδικά) αφαίρεση τοπικά προχωρημένων όγκων παγκρέατος, συμβατικά θεωρούμενων ως «ανεγχείρητων», με αφαίρεση και των εμπλεκόμενων μεγάλων φλεβών και αρτηριών. Οι εγχειρήσεις αυτές άρχισαν το 2012 με αφαίρεση και αποκατάσταση της πυλαίας φλέβας και τα αποτελέσματα των πρώτων 24 τέτοιων ασθενών δημοσιεύτηκαν στο περιοδικό Journal of Pancreatic Cancer το 2019. Εκεί αποδείχθηκε ότι το προσδόκιμο επιβίωσης σχεδόν τετραπλασιάζεται συγκριτικά με το να μείνει ο όγκος ανεγχείρητος.

Από τότε η Κλινική μας προχώρησε και στον ακόμα πιο δύσκολο και κρισιμότερο τομέα της αφαίρεσης και αποκατάστασης, όχι μόνο εμπλεκόμενων φλεβών, αλλά και αρτηριών, πράγμα που γίνεται σε ακόμα λιγότερα κέντρα του εξωτερικού και μέχρι στιγμής σε κανένα άλλο κέντρο στην Ελλάδα. Τα πρώτα στο είδος τους τέτοια περιστατικά δημοσιεύτηκαν στο περιοδικό International Journal of Surgery τον Οκτώβριο 2020 και τον Αύγουστο 2022.

Σήμερα στην Α’ Χειρουργική Κλινική του ΜΗΤΕΡΑ, με τη καθοριστική συμμετοχή εμπειρότατης αγγειοχειρουργικής ομάδας, τέτοια περιστατικά χειρουργούνται πλέον συχνά και πολλοί ασθενείς απ’ όλη την Ελλάδα με θεωρούμενους «ανεγχείρητους» καρκίνους επιτυγχάνουν την αφαίρεση των όγκων τους. Πρέπει οπωσδήποτε να τονιστεί ιδιαίτερα, ότι αυτό δεν μπορεί να επιτευχθεί πάντοτε, αλλά περίπου στο ένα τρίτο αυτών των ασθενών, γεγονός που εξηγείται στους ίδιους και στις οικογένειές τους.

Την περίοδο αυτή προετοιμάζεται η επόμενη δημοσίευση 40 περιστατικών που θεωρούνταν ανεγχείρητα, αλλά στην Κλινική μας έγιναν εγχειρήσιμα. Η διεθνής αναγνώριση του έργου της Κλινικής ήρθε και από τον εγκυρότερο διεθνώς οργανισμό Χειρουργικής, το American College of Surgeons, όπου τον Οκτώβριο 2021 παρουσιάστηκαν δύο εργασίες μας για την μετατροπή του ανεγχείρητου καρκίνου σε εγχειρήσιμο, όταν ουδέποτε στο παρελθόν δεν είχε γίνει δεκτή εργασία από την Ελλάδα στο αντικείμενο του παγκρέατος.

Ο κύριος λόγος που αυτοί οι όγκοι θεωρούνται ανεγχείρητοι είναι η ιδιαίτερη δυσκολία και δυνητική επικινδυνότητα της αφαίρεσης μεγάλων φλεβών (πυλαία, μεσεντέρια φλέβα) και αρτηριών (ηπατική, κοιλιακή, μεσεντέρια αρτηρία) εάν δεν υπάρχει μεγάλη, εξειδικευμένη και αποδεδειγμένη εμπειρία με δημοσιευμένα (δηλαδή δημοσίως γνωστά και προσβάσιμα) αποτελέσματα στον ιδιαίτερα απαιτητικό αυτό τομέα.

Η μετατροπή του ανεγχείρητου καρκίνου παγκρέατος σε εγχειρήσιμο βασίζεται σε δύο θεμελιώδεις άξονες.

1. Προεγχειρητική χημειοθεραπεία.
   Στην Κλινική μας ακολουθούμε αποκλειστικά τα εγκεκριμένα από τα αναγνωρισμένα Κέντρα Αναφοράς των ΗΠΑ πρωτόκολλα χημειοθεραπείας (μίγμα φαρμάκων, δοσολογία, συχνότητα χορήγησης, συνολική διάρκεια). Η θεραπεία πρέπει να είναι εντατική με σκοπό να οδηγήσει σε θεραπευτική εγχείρηση. Γι’ αυτό απαιτείται ογκολόγος που να γνωρίζει ότι τέτοιοι ασθενείς πράγματι μπορούν να χειρουργηθούν, να χορηγεί τα φάρμακα, όπως πρέπει με όλα τα μέτρα πρόληψης των ανεπιθύμητων ενεργειών. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να χρειάζεται και προεγχειρητική, στοχευμένη, μικρής διάρκειας ακτινοθεραπεία.
2. Ριζική εγχείρηση με αφαίρεση των εμπλεκομένων φλεβών ή αρτηριών.

Το κλειδί είναι να αφαιρεθεί με ασφάλεια και ριζικότητα ο όγκος. Αυτός είναι ο μοναδικός τρόπος που οδηγεί σε απαλλαγή από τη νόσο για πολύ χρόνο, ή πιθανόν σε ίαση. Πρέπει να επιτυγχάνονται ευρείς λεμφαδενικοί καθαρισμοί με περισσότερους από 15-20 λεμφαδένες. Το μέρος της εμπλεκόμενης (διηθημένης) πυλαίας, ή μεσεντέριας φλέβας αφαιρείται μαζί με τον όγκο και μπορεί να αντικατασταθεί με μόσχευμα. Τα μέρη των εμπλεκόμενων αρτηριών (ηπατική, κοιλιακή, μεσεντέρια αρτηρία) αφαιρούνται επίσης και αντικαθίστανται με μόσχευμα, ή παρακάμπτονται (by-pass). 

Ελπιδοφόρα μηνύματα  για το 1/3 των ανεγχείρητων καρκίνων

Με τις μεθόδους αυτές μετατρέπεται σε εγχειρήσιμο περίπου το ένα τρίτο των ανεγχείρητων καρκίνων και προσφέρεται σε πολύ περισσότερους ασθενείς η μοναδική πιθανότητα μακρότερης επιβίωσης, ή και ίασης. Οι εγχειρήσεις αυτές είναι πολύ απαιτητικές τεχνικά, απαιτούν εμπειρότατη χειρουργική ομάδα και γίνονται σε ελάχιστα νοσοκομεία παγκοσμίως. Με αυτή τη μεθοδολογία στην Κλινική μας έχουμε επεκτείνει την επιβίωση από 4-6 μήνες σε 3 σχεδόν χρόνια (μέσον όρο), ενώ έχουμε ασθενείς που έχουν ξεπεράσει τα 5, 6, και 7 χρόνια.

Ο καρκίνος του παγκρέατος παραμένει νόσος επιθετική που η διάγνωσή της συχνά γίνεται σε ήδη προχωρημένο στάδιο. Σήμερα, έχουμε νέα όπλα και στρατηγικές και η πρόγνωση έχει βελτιωθεί σημαντικά. Ο ιατρός που θα επιλέξει ο ασθενής αποτελεί τον πιο σημαντικό προγνωστικό παράγοντα για την εξέλιξη της νόσου διότι μόνο έτσι θα εξασφαλιστούν:

• Διάγνωση χωρίς καθυστέρηση.
• Στοχευμένες (όχι περιττές, χρονοβόρες) εξετάσεις που καθυστερούν τη θεραπεία.
• Ριζική εγχείρηση με ευρύτατο καθαρισμό.
• Συντονισμένη ογκολογική αντιμετώπιση (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία).
• Μετατροπή του «ανεγχείρητου» καρκίνου σε εγχειρήσιμο με αφαίρεση των εμπλεκόμενων φλεβών και αρτηριών.