Το νέο πρόσωπο της Ογκολογίας: Τι στηρίζει την ελπίδα για τους ογκολογικούς ασθενείς;

Γράφει ο
Ηλίας Αθανασιάδης
Παθολόγος Ογκολόγος
Διευθυντής Ογκολογικής Κλινικής & Μ.Η.Θ. Μονάδας Ημερήσιας Θεραπείας ΜΗΤΕΡΑ

Τον Ιανουάριο του 2021 έφυγε από τη ζωή σε ηλικία 93 ετών ο Dr. Emil Freireich, ο πρωτοπόρος αιματολόγος-ογκολόγος που άλλαξε την πορεία της οξείας λεμφογενούς λευχαιμίας σώζοντας χιλιάδες παιδιά από τον θάνατο.

Ήταν ο πρώτος που έδωσε συνδυασμό χημειοθεραπευτικών φαρμάκων και ξεπερνώντας την τοξικότητα επέτυχε την ίαση σε πολύ υψηλό ποσοστό  και δημιούργησε απαιτήσεις για τη θεραπεία των λευχαιμιών και του καρκίνου.  Αυτή η γενιά των ογκολόγων διεκδίκησε το αδύνατο, με όπλο την επιμονή και την αφοσίωση στον αγώνα κατά του καρκίνου.

Με τον αγώνα των πρώτων χρόνων οι αρρώστιες που δεν άφηναν ορατή προοπτική στους ανθρώπους έχουν αλλάξει πρόσωπο. Η Ογκολογία έχει μετατραπεί σε μια νέα επιστήμη με κύριο όπλο την μοριακή ανάγνωση και την εξατομικευμένη θεραπεία με βάση τα βιολογικά χαρακτηριστικά της νόσου. Στα χρόνια που πέρασαν η κλασική χημειοθεραπεία είναι μικρότερο αλλά σημαντικό μέρος των θεραπειών μας. Το δερματικό μελάνωμα μια από τις χειρότερες και πιο μελανές διαγνώσεις πριν λίγα χρόνια έχει πια μετατραπεί σε ένα διαφορετικό χρόνιο νόσημα με κύριο όπλο την ανοσοθεραπεία. Ο συνδυασμός ipilimimab-nivolumab έχει δώσει εντυπωσιακά αποτελέσματα μακρού ελέγχου της νόσου που ξεπέρασαν κάθε προσδοκία. Ο μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα έχει επίσης αλλάξει προοπτική με τον συνδυασμό ανοσοθεραπείας, χημειοθεραπείας και στοχευμένης θεραπείας με εξατομικευμένες επιλογές που στηρίζονται στους κατάλληλους βιοδείκτες.  Επιπλέον η χρονία μυελογενής λευχαιμία που αντιμετωπίζετο με αλλογενή μεταμόσχευση μυελού είναι πλέον ένα χρόνιο νόσημα με στοχευμένες θεραπείες όπως οι από του στόματος αναστολεις κινασών imatinib, nilotinib και dasatinib.

Οι βασικές δομές της Ογκολογίας ταξινομούσαν τους όγκους με βάση το όργανο προέλευσης και δεν ελάμβανε υπόψιν τις επί μέρους ιδιότητες κάθε καρκίνου για τις οποίες είχαμε μικρή αντίληψη. Η ετερογένεια των όγκων ήταν γνωστή, όπως και η βιολογική εξέλιξη τους, αλλά αυτό δεν οδηγούσαν σε εξατομικευμένες θεραπευτικές προσεγγίσεις.

Η ογκολογία σήμερα

Σήμερα, αντιμετωπίζουμε τον κάθε καρκίνο με βάση τα ιδιαίτερα  βιολογικά χαρακτηριστικά που τον κάνουν διαφορετικό από τους άλλους. Είναι πλέον αντιληπτό απ’ όλους ότι ο ορμονοεξαρτώμενος καρκίνος του μαστού και ο τριπλά αρνητικός καρκίνος του μαστού έχουν τελείως διαφορετικές βιολογικές ιδιότητες και απαιτούν ιδιαίτερη εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση.

Επίσης, οι όγκοι που εκφράζουν την πρωτεΐνη her2-neu έχουν ιδιαίτερη επιθετικότητα και δυνατότητα ανάπτυξης μεταστατικής νόσου που τα καθιστά ιδιαίτερη ομάδα στην κλασσική, αλλά και στην μοριακή ταξινόμηση του καρκίνου του μαστού. Για την σημερινή ασθενή έχουν αναπτυχθεί μια σειρά από θεραπείες με επιτυχή στόχευση της πρωτεΐνης her2-neu και η κλινική πορεία και πρόγνωση της συγκεκριμένης νόσου έχει  βελτιωθεί εντυπωσιακά. Η εξαιρετική αυτή πρόοδος έχει μεταφερθεί και σε άλλους όγκους και η ανίχνευση της πρωτεΐνης her2-neu και η εξατομικευμένη θεραπεία με μοριακή στόχευση της πρωτεΐνης έχει επεκταθεί σε ασθενείς με καρκίνο στομάχου, οισοφάγου, παχέος εντέρου και πρόσφατα στο ορὠδες καρκίνωμα του ενδομητρίου.

Οι εξελίξεις αυτές έχουν τροποποιήσει και την διαγνωστική προσέγγιση και τα νεοπλάσματα δεν αναλύονται μόνο με τις κλασικές μεθόδους. Παράλληλα με την κλασσική ιστολογική εξέταση γίνεται μοριακός έλεγχος προς αναζήτηση των βιοδεικτὠν που έχουν αναδειχθεί σε κάθε νόσημα ως αποδεδειγμένης αξίας σε κλινικές μελέτες, ώστε να επιλέγεται σε κάθε ασθενή η κατάλληλη θεραπεία με βάση τους μοριακούς δείκτες. Η εξέλιξη αυτή αφορά τις περισσότερες διαγνώσεις και υποστηρίζει την σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό εξατομίκευση της θεραπείας για κάθε ασθενή. Η επιταχυνόμενη επέκταση των βιοδεικτών και η ανάγκη να αναζητήσουμε όλο και μικρότερες ομάδες ασθενών για τους  περισσότερους όγκους έχει δώσει έδαφος στην ευρύτερη χρήση του ολοκληρωμένου γονιδιωματικού προφίλ (comprehensive genome analysis) σε περισσότερους ασθενείς και μάλιστα νωρίς στην πορεία της νόσου. Στόχοι όπως her2-neu, ALK, NTRK, RET, Braf, KRAS 12C δίνουν ευκαιρίες στόχευσης στους ασθενείς μας και κάνουν την Ογκολογία μια όλο και πιο συναρπαστική επιστήμη. Η αναζήτηση αφορά και συγκεκριμένες γονιδιακές υπογραφές που δίνουν δυνατότητα εφαρμογής ανοσοθεραπεἰας σε όγκους ὀπου δεν υπάρχει ένδειξη χορήγησης. Η παρουσία μικροδορυφορικής αστάθειας (microsatellite instability, MSI) και η παρουσία αυξημένου φορτίου μεταλλάξεων (Total Mutation Burden, TMB) δίδουν ένδειξη χορήγησης ανοσοθεραπείας ανεξαρτήτως της πρωτοπαθούς εστίας, σε μια προσέγγιση που ονομάζεται Tumor Agnostic Approach και αποτελεί την αιχμή του δόρατος στην ανάπτυξη της Ογκολογίας και στην ανάπτυξη της Ιατρικής Ακριβείας (Precision Medicine). Εξ ίσου σημαντική είναι η αναζήτηση της αδυναμίας των όγκων για ομόλογο διόρθωση των λαθών στην αντιγραφή του DNA (Homologous Repair Deficiency, HRD). Η μοριακή υπογραφή του HRD είναι ισχυρή στο ορώδες καρκίνωμα της ωοθήκης και συνεπάγεται υψηλή ανταπόκριση στην χημειοθεραπεία με πλατίνη και ευαισθησία σε αναστολείς της PARP, όπως το Olaparib και το Niraparib. Η ιδιότητα αυτή αναζητείται και σε άλλους όγκους όπως ο τριπλά αρνητικός καρκίνος του μαστού, ο καρκίνος του παγκρέατος και του προστάτου.

Σε γενικές γραμμές φαίνεται ότι στη βιολογική εξέλιξη κανένας καρκίνος δεν είναι ίδιος με άλλον καρκίνο και κάθε ασθενής χρειάζεται τη δική του εξατομικευμένη προσέγγιση. Η εξέλιξη της επιστήμης υπόσχεται ότι με την ανάπτυξη της Ιατρικής Ακριβείας η προοπτική των ασθενών θα είναι ευρύτερη και ο έλεγχος της νόσου για μακρύ χρονικό διάστημα θα δημιουργήσει ελπίδα για κάποιους, ακόμη κι εκεί που δεν την περιμένουμε. Αυτές τις ευκαιρίες έχει δημιουργήσει ο αγώνας, η επιμονή και η αφοσίωση του Emil Freirich και της ηρωικής γενιάς των ογκολόγων της εποχής του.  Τους αποδίδουμε την ευγνωμοσύνη μας.