Οδηγίες για πρόληψη και περιορισμό της μετάδοσης του Κορωνοϊού στους Νεφροπαθείς

Σήμερα, είναι πλέον γνωστή η πανδημία της λοίμωξης από τον νέο κορωνοϊό SARS-COV-2 (COVID-19), μια ιογενής λοίμωξη που πρωτοεμφανίστηκε τον Δεκέμβριο του 2019 στην Wuhan της Κίνας.

Γράφει ο
Χρήστος Ιατρού
Νεφρολόγος
Διευθυντής Κέντρου Διάγνωσης Θεραπείας & Έρευνας Νεφρικών Νοσημάτων ΥΓΕΙΑ
Διευθυντής Μονάδας Τεχνητού Νεφρού ΜΗΤΕΡΑ

Σύμφωνα με την υπάρχουσα βιβλιογραφία η νόσος μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο κυρίως μέσω της αναπνευστικής οδού, από συμπτωματικούς  ασθενείς,   με μικροσταγονίδια που εκτοξεύονται με τον βήχα ή τον πταρμό (φτέρνισμα). Εξ’ αυτού προέκυψε η σύσταση να τηρείται η απόσταση των 2 μέτρων από άνθρωπο σε άνθρωπο, γεγονός που καθιστά δύσκολη την άμεση εισπνοή των μικροσταγονιδίων. Πρόσφατα αναφέρθηκε και η δυνατότητα μετάδοσης από μη συμπτωματικούς ασθενείς, γεγονός που ενισχύει την προαναφερόμενη σύσταση αλλά και την υπάρχουσα σύσταση για κοινωνική απομάκρυνση, δηλαδή την παραμονή στο σπίτι και την αποφυγή άσκοπων μετακινήσεων.

Ο τρόπος μετάδοσης του ιού εξηγεί και το ότι το όργανο που προσβάλλεται κυρίως είναι οι πνεύμονες (προκαλεί πνευμονία και σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο που μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο), αλλά φαίνεται ότι μπορεί να προσβληθούν και άλλα  όργανα όπως οι νεφροί, η καρδιά, το πεπτικό σύστημα και το νευρικό σύστημα.

COVID-19 λοίμωξη και νεφρική προσβολή

Στους νεφρούς, η λοίμωξη από τον COVID-19 μπορεί να προκαλέσει οξεία νεφρική βλάβη (ΟΝΒ). Αξονική τομογραφία των νεφρών δείχνει μειωμένη πυκνότητα του  νεφρικού παρεγχύματος, υποδηλώνοντας φλεγμονή και οίδημα. Η βλάβη στους νεφρούς, στο μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών (30-60%) εκδηλώνεται με  λευκωματουρία και αιματουρία (πρωτεΐνη και ερυθρά αιμοσφαίρια στα ούρα), ενώ  ένα σημαντικό ποσοστό (περίπου 30%) αυτών παρουσιάζουν και οξεία νεφρική ανεπάρκεια (η οποία διαπιστώνεται από την αύξηση της ουρίας και της κρεατινίνης στο αίμα). Αξιοσημείωτο είναι ότι η ΟΝΒ αποτελεί ανεξάρτητο και σημαντικό επιβαρυντικό παράγοντα θνητότητας των νοσηλευόμενων ασθενών για COVID-19 λοίμωξη.

Η παθογένεια της νεφρικής βλάβης, δηλαδή οι μηχανισμοί πρόκλησής της δεν είναι απολύτως διευκρινισμένοι. Ως βασικοί μηχανισμοί θεωρούνται:

1. η σήψη, ως αποτέλεσμα της γενικευμένης φλεγμονώδους αντίδρασης του οργανισμού και της επακόλουθης απελευθέρωσης ενός καταρράκτη κυτταροκινών (δηλ. μορίων που παράγονται από τα λευκά αιμοσφαίρια και παίζουν βασικό ρόλο στη ρύθμιση της επικοινωνίας μεταξύ των κυττάρων και άλλων λειτουργιών κατά τη διάρκεια της φλεγμονής και των ειδικών ανοσολογικών αντιδράσεων)
2. η κατ’ ευθείαν βλάβη των νεφρικών κυττάρων από τον ιό. Η πρόσφατη απομόνωση άλλωστε του ιού από τα ούρα ενός ασθενούς που προσβλήθηκε από αυτόν, υποδηλώνει ότι οι νεφροί είναι ένας πιθανός στόχος του νέου αυτού ιού.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της ΟΝΒ συνίσταται σε υποστηρικτική θεραπεία  (υποστηρικτική ενυδάτωση και διατροφή, διατήρηση της αιμοδυναμικής σταθερότητας/αρτηριακής πίεσης και της οξυγόνωσης, πρόληψη των επιπλοκών και των δευτεροπαθών λοιμώξεων, όπως συμβαίνει  για όλους τους βαριά ασθενείς)  και,  αν απαιτηθεί, υποστήριξη με εξωνεφρική κάθαρση (δηλ. αιμοκάθαρση η οποία στις περισσότερες των περιπτώσεων αυτών γίνεται εντός των μονάδων εντατικής θεραπείας). Θα πρέπει να επισημανθεί ότι δυστυχώς, δεν υφίσταται μέχρι σήμερα ειδική αντιιϊκή θεραπεία έναντι της λοίμωξης COVID-19 (με ή χωρίς νεφρική προσβολή) και ότι κάποια από τα φάρμακα που δοκιμάζονται μπορεί να προκαλέσουν παρενέργειες στους νεφρούς, ενώ οι δόσεις των φαρμάκων πρέπει συχνά να  προσαρμόζονται στους ασθενείς με οξεία ή χρόνια βλάβη των νεφρών και ιδιαίτερα σε αυτούς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.

COVID-19 λοίμωξη σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο ( ΧΝΝ)

Είναι γνωστό ότι όπως στην κοινή γρίπη (και αυτή ιογενής λοίμωξη) έτσι και στην λοίμωξη COVID-19 οι ασθενείς  με διάφορες συννοσηρότητες   (χρόνια αναπνευστικά προβλήματα, σακχαρώδη διαβήτη, καρδιαγγειακά νοσήματα, υπέρταση, λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων) έχουν την πιθανότητα να εμφανίσουν ποικιλία επιπλοκών και πιο σοβαρή λοίμωξη η οποία συχνά απαιτεί νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας και είναι περισσότερο θανατηφόρος. Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) ειδικά στα προχωρημένα στάδια, είναι γνωστός επιβαρυντικός παράγοντας για  την έκβαση της κοινής γρίπης, ωστόσο δεν υπάρχουν μέχρι σήμερα αναφορές για την έκβαση της COVID-19 λοίμωξης σε ασθενείς με ΧΝΝ.

Με δεδομένο όμως ότι οι ασθενείς με ΧΝΝ έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν και ΟΝΒ (λόγω πχ. του υψηλού πυρετού, της μη λήψης της αναγκαίας ποσότητας υγρών – αφυδάτωσης,  της  ανορεξίας, του πονόλαιμου  ο  οποίος προκαλεί δυσκολία στη λήψη υγρών, των διαρροιών και πιθανώς της λήψης μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών λόγω των μυαλγιών και της κεφαλαλγίας που παρουσιάζονται σε COVID-19 λοίμωξη), είναι πολύ πιθανό οι ασθενείς με ΧΝΝ να κινδυνεύουν να νοσήσουν σοβαρότερα κατά τη διάρκεια της πανδημίας και πιθανόν να διατρέχουν και αυξημένο κίνδυνο θανάτου.

Πρόσφατη μελέτη από την πόλη Wuhan σε ασθενείς με τελικό στάδιο ΧΝΝ που υποβάλλονταν σε αιμοκάθαρση και  που είχαν προσβληθεί από COVID-19 λοίμωξη, έδειξε μια σχετικά αυξημένη επίπτωση της λοίμωξης (δηλαδή αριθμό περιστατικών) στους εν λόγω ασθενείς, αλλά παραδόξως μια σχετικά ήπια εκδήλωση της νόσου (πιθανώς λόγω μειωμένης ενεργοποίησης του καταρράκτη των κυτταροκινών εξ αιτίας της μειωμένης ανοσίας που προκαλείται από την κυκλοφορία τοξικών ουσιών στο αίμα, όπως η ουρία κ.ά.). Θα πρέπει να επισημανθεί επίσης ότι οι ως άνω ασθενείς είχαν μεν αυξημένη θνητότητα, αλλά αυτή δεν οφείλονταν στην  πνευμονία (την λοίμωξη του αναπνευστικού που προκαλεί ο ιός), όπως συμβαίνει στους μη νεφροπαθείς ασθενείς που προσβάλλονται από τον ίδιο ιό, αλλά σε καρδιαγγειακά  συμβάματα και διαταραχές του καλίου (υπερκαλιαιμία).

Οδηγίες για πρόληψη και περιορισμό της μετάδοσης της λοίμωξης COVID-19

Ειδικά μέτρα/οδηγίες  για την πρόληψη και  περιορισμό της μετάδοσης  της λοίμωξης στους ασθενείς με ΧΝΝ δεν υφίστανται, ακόμα και για αυτούς που βρίσκονται σε προχωρημένο στάδιο της νόσου (δηλαδή  αυτούς που έχουν σημαντικού βαθμού έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας/ νεφρική ανεπάρκεια και μπορεί να χαρακτηριστούν ως ευπαθής ομάδα). Τα μέτρα που ισχύουν για αυτή την ομάδα ασθενών είναι αυτά που  ισχύουν για όλους τους ανθρώπους  και που ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC),το  Ευρωπαϊκό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ECDC), αλλά και ο Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας (ΕΟΔΥ) έχουν ανακοινώσει και γνωστοποιούνται καθημερινά από τα μέσα μαζικής επικοινωνίας της χώρας μας.

Οι ασθενείς με τελικό στάδιο ΧΝΝ που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση χαρακτηρίζονται ως ευπαθής ομάδα και είναι αυτονόητο ότι θα πρέπει να εφαρμόζουν με μεγαλύτερη σχολαστικότητα τα μέτρα που ανακοινώνονται από τον ΕΟΔΥΥ.  Ειδικά όμως μέτρα/οδηγίες υφίστανται για τον περιορισμό της μετάδοσης της λοίμωξης στις Μονάδες Αιμοκάθαρσης (είναι αναρτημένες στον ιστότοπο του ΕΟΔΥ). Οι οδηγίες αυτές στοχεύουν στην πρόληψη και στον περιορισμό της μετάδοσης της λοίμωξης αφ’ ενός μεν στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση (εξ αιτίας των συχνών μετακινήσεων αυτών  – 3 φορές /εβδομάδα – και τις περισσότερες φορές μάλιστα με όχι δικά τους μέσα μετακίνησης    προς τις Μονάδες Αιμοκάθαρσης, του συγχρωτισμού των στις αίθουσες αναμονής των Μονάδων πριν και μετά την αιμοκάθαρση και των συχνά μικρών αποστάσεων μεταξύ των θέσεων αιμοκάθαρσης εντός των Μονάδων), αλλά και στην προστασία του προσωπικού που εργάζεται στις Μονάδες Αιμοκάθαρσης (ιατρών και νοσηλευτών).

Τέλος, θα πρέπει να επισημανθεί ότι η σχολαστική εφαρμογή των μέτρων πρόληψης και διασποράς του ιού θα πρέπει να ακολουθείται και από τους ασθενείς που υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση (οι ασθενείς αυτοί έχουν το πλεονέκτημα των λίγων μετακινήσεων προς τις Μονάδες Περιτοναϊκής Κάθαρσης όπου παρακολουθούνται), αλλά και τους μεταμοσχευμένους ασθενείς (οι οποίοι αποτελούν ιδιαιτέρως ευπαθή ομάδα λόγω της λήψης ανοσοκατασταλτικής θεραπείας).