Μαστοειδίτιδα

Η μαστοειδίτιδα είναι η φλεγμονή των αεροφόρων κυψελών της μαστοειδούς απόφυσης στο πλαίσιο ενός επεισοδίου οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας.

Γράφει ο
Κωνσταντίνος Ν. Παπακώστας
Χειρουργός Ωτορινολαρυγγολόγος, Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής και Ακοολογικού Τμήματος ΜΗΤΕΡΑ

Στη σύγχρονη εποχή των αντιβιοτικών, η συχνότητα της οξείας μαστοειδίτιδας κυμαίνεται μεταξύ 1,2-6,1/100.000 κατοίκους στις αναπτυγμένες χώρες. Αυτό αποτελεί σαφέστατη βελτίωση σε σχέση με την προ των αντιβιοτικών περίοδο, κατά την οποία περίπου το 20% των επεισοδίων οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας -η πιο συχνή πάθηση της παιδικής ηλικίας, το 80% των παιδιών θα εμφανίσουν ένα τουλάχιστον επεισόδιο έως την ηλικία των 3 ετών- κατέληγε σε οξεία μαστοειδίτιδα, ενώ δεν ήταν σπάνια και η εμφάνιση ενδοκρανιακών επιπλοκών.

Τα συχνότερα αίτια οξείας μαστοειδίτιδας αποτελούν ο πνευμονιόκοκκος (Streptococcus pneumoniae) (25%) -αρκετά συχνά τα τελευταία χρόνια τα πολυανθεκτικά στελέχη (MDRSP)- ο αιμόφιλος της ινφλουένζας (Haemophilus influenzae), ο πυογόνος στρεπτόκοκκος της ομάδας Α (group A Streptococcus pyogenes), η καταρροϊκή μοραξέλλα (Moraxella catarrhalis) και η ψευδομονάδα (Pseudomonas aeruginosa).

Κλινικά το παιδί εμφανίζει ερυθρότητα και οίδημα στη σύστοιχη οπισθοωτιαία χώρα και παρεκτόπιση του ωτικού πτερυγίου προς τα εμπρός και κάτω. Η ψηλάφηση, μάλιστα, οπισθοωτιαίας διόγκωσης θέτει την υπόνοια ότι η φλεγμονή των κυψελών της μαστοειδούς έχει προκαλέσει οστεομυελίτιδα και διάβρωσή τους, με συνακόλουθη συλλογή πύου αμέσως κάτω από το περιόστεο της μαστοειδούς (υποπεριοστικό απόστημα).

Η αρχική αντιμετώπιση της οξείας μαστοειδίτιδας, χωρίς οστεΐτιδα ή περιοστίτιδα, γίνεται με την ενδοφλέβια χορήγηση συνδυασμού ισχυρών αντιβιοτικών, που καλύπτουν τα πολυανθεκτικά στελέχη και διέρχονται τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό.

Η οξεία μαστοειδίτιδα είναι, όμως, μία κατά βάση χειρουργική πάθηση. Έτσι, σε περίπτωση τοξικού παιδιού, είτε με υψηλό πυρετό, έντονη κακουχία και επηρεασμένες εργαστηριακές εξετάσεις εξαρχής, είτε χωρίς βελτίωση (ή και επιδείνωση σε μερικές περιπτώσεις) της κλινικής ή και της εργαστηριακής του εικόνας μετά την πάροδο 36-48 ωρών από την έναρξη της συντηρητικής αγωγής, θα απαιτηθεί χειρουργική παρέμβαση από τον εξειδικευμένο χειρουργό ωτορινολαρυγγολόγο. Αυτή συνίσταται, αρχικά, σε εκτέλεση ευρείας μυριγγοτομής (παρακέντησης) με χρήση χειρουργικού μικροσκοπίου στην περιοχή του πρόσθιου-κάτω ή του οπισθίου-κάτω τεταρτημορίου της τυμπανικής μεμβράνης, για την εκτόνωση της κοιλότητας του μέσου ωτός από το πυώδες έκκριμα. Συγχρόνως, λαμβάνεται υλικό για καλλιέργεια, με σκοπό η περαιτέρω αντιβιοτική αγωγή να προσαρμοστεί βάσει του αντιβιογράμματος που θα προκύψει. Ευτυχώς, με την περιορισμένη αυτή παρέμβαση, αντιμετωπίζεται ένα μεγάλο ποσοστό περιστατικών οξείας μαστοειδίτιδας, που αγγίζει σχεδόν το 70%.

Στις περιπτώσεις, όμως, εκτεταμένης νόσου, όπως οστεΐτιδας των μαστοειδών κυψελών, σχηματισμού αποστήματος, ενδοκρανιακής επέκτασης ή χολοστεατώματος, το παιδί θα πρέπει να υποβληθεί σε μαστοειδεκτομή, δηλαδή εκσκαφή των αεροφόρων κυψελών της μαστοειδούς, και μυριγγοτομή, με χρήση χειρουργικού μικροσκοπίου και χειρουργικού μικροτρυπάνου. Η προσπέλαση της μαστοειδούς γίνεται με οπισθοωτιαία τομή. Χρησιμοποιείται νευροδιεγέρτης για την επιβεβαίωση της πορείας του σύστοιχου προσωπικού νεύρου, το οποίο δυνατόν να είναι αποκεκαλυμμένο και, ως εκ τούτου, ευπρόσβλητο, τόσο στο τοξικό πυώδες έκκριμα όσο και στους χειρουργικούς χειρισμούς. Αναγνωρίζεται η περιοχή της εισόδου στο μαστοειδές άντρο, που συχνότατα είναι αποφραγμένη από φλεγμονώδη σαρκία, τα οποία και απομακρύνονται.

Όπως είναι ευνόητο, το χειρουργικό πεδίο δεν είναι αναίμακτο, γεγονός που δυσχεραίνει τους χειρουργικούς χειρισμούς. Αναγνωρίζεται ο οριζόντιος ημικύκλιος σωλήνας και το βραχύ σκέλος του άκμονα και έτσι ο χειρουργός προσανατολίζεται σε ό,τι αφορά την πορεία του προσωπικού νεύρου, την οποία επιβεβαιώνει η νευροδιέγερση. Κατόπιν, καθαρίζονται όλες οι πάσχουσες κυψέλες της μαστοειδούς από το πύον, τοποθετείται παροχέτευση και το τραύμα συγκλείεται.

Οι γενικές αρχές

Γενικώς, ο χειρουργός ωτορινολαρυγγολόγος που πρόκειται να αντιμετωπίσει ένα επεισόδιο οξείας μαστοειδίτιδας σε παιδιατρικό ασθενή θα πρέπει να έχει υπόψη τις εξής συμβουλές:

• Η απεικόνιση των λιθοειδών οστών με χρήση αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας πρέπει πάντα να προηγείται της επέμβασης. Η αξονική τομογραφία θεωρείται ότι έχει το πλεονέκτημα της λεπτομερούς απεικόνισης των οστικών δομών, αλλά και το μειονέκτημα της ακτινοβολίας, ιδίως του παιδιατρικού ασθενούς. Έτσι, η μαγνητική τομογραφία θεωρείται ότι πλεονεκτεί στον παιδιατρικό ασθενή, καθώς μας δείχνει και το ύψος της μήνιγγας του μέσου κρανιακού βόθρου, βοηθώντας μας να την αποφύγουμε διεγχειρητικά, και το αν αυτή φλεγμαίνει ή όχι.
• Η χρήση νευροδιεγέρτη είναι απαραίτητη. Όμως, ο νευροδιεγέρτης απλώς επιβεβαιώνει την πορεία του προσωπικού νεύρου με τη βοήθεια, κυρίως, των χειρουργικών οδηγών σημείων και δεν πρέπει να αποτελεί αποκλειστικό στοιχείο προσανατολισμού του χειρουργού ωτορινολαρυγγολόγου. Προσοχή πρέπει επίσης να δίνεται να μην υπάρχει μυοχάλαση κατά τη διέγερση του προσωπικού νεύρου.
• Εκτός από την οξεία μαστοειδίτιδα, που είναι η πρώτη και πιο απλή επιπλοκή της οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας, υπάρχουν και άλλες επιπλοκές, πιο σοβαρές και επικίνδυνες, που μπορεί να συνυπάρχουν με την οξεία μαστοειδίτιδα. Αυτές διακρίνονται σε ενδοκροταφικές (πάρεση προσωπικού νεύρου, ορώδης ή πυώδης λαβυρινθίτιδα, οξεία λιθοειδίτιδα) και ενδοκρανιακές (μηνιγγίτιδα, έξω- ή υπο-μηνιγγικό ή εγκεφαλικό απόστημα, θρόμβωση σιγμοειδούς κόλπου). Οι επιπλοκές αυτές απαιτούν έγκαιρη αναγνώριση και, κατά περίπτωση, χειρουργική αντιμετώπιση.
• Μετεγχειρητικά το παιδί θα πρέπει να παραμείνει στο νοσοκομείο για 7-15 μέρες, για να λάβει ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή.

Συμπέρασμα

Εν κατακλείδι, παρά την πρόοδο της αντιβιοτικής θεραπείας της οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας, ο χειρουργός ωτορινολαρυγγολόγος πρέπει να είναι προετοιμασμένος για ενδεχόμενη χειρουργική αντιμετώπιση ενός επεισοδίου οξείας μαστοειδίτιδας, που είναι η πιο συχνή επιπλοκή της οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας, ή και των υπόλοιπων επιπλοκών της. Η έγκαιρη αναγνώριση ενός εξ αρχής τοξικού παιδιού ή διαπίστωση μη βελτίωσης (ή επιδείνωσης) της κλινικής εικόνας ενός παιδιού υπό αγωγή, καθώς και η εμφάνιση επιπλοκών της οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας είναι ενδείξεις άμεσης χειρουργικής επέμβασης για την αποφυγή περαιτέρω επικινδύνων, για τη ζωή του παιδιού καταστάσεων.

Bιβλιογραφία

Αδαμόπουλος Γ. Ωτορινολαρυγγολογία και χειρουργική κεφαλής και τραχήλου. Εκδόσεις Πασχαλίδη, Αθήνα, 2001.

Wald ER. Acute otitis media and acute bacterial sinusitis. Clin Infect Dis. 2011; 52: S277-283.

Vergison A, Dagan R, Arguedas A, et al. Otitis media and its consequences: beyond the earache. Lancet Infect Dis. 2010; 10: 195-203.

Πετμεζάκης Ι, Παπακώστας Κ, Βλασταράκος Π. Η χειρουργική αντιμετώπιση της οξείας ωτικής φλεγμονής στα παιδιά. Ιατρικά Ανάλεκτα, 2017; 6: 297-299.

Minovi A, Dazert S. Diseases of the middle ear in childhood. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg.2014; 13: Doc11.