Επιπλοκές χειρουργικής παρέμβασης για διόρθωση της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης (ΚΟΠ)

Η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΠ) διαγιγνώσκεται σε ποσοστό περίπου 40% σε παιδιά κάτω των 2 ετών μετά το πρώτο επεισόδιο λοίμωξης ουροποιητικού. Νεφρική ανεπάρκεια είναι το αποτέλεσμα ενδονεφρικής παλινδρόμησης και νεφρικών βλαβών από λοιμώξεις ανώτερου ουροποιητικού στο 7%-17% αυτών που πάσχουν από ΚΟΠ. Η ΚΟΠ ενοχοποιείται σε ποσοστό 10%-40% ως αιτιολογία προγεννητικής υδρονέφρωσης.

Γράφει ο
Σωτήριος Μπόγρης
Ουρολόγος Παίδων – Εφήβων, Επιστημονικός Συνεργάτης Παίδων ΜΗΤΕΡΑ

Αυτές οι τεκμηριωμένες ιατρικά παραδοχές αποδεικνύουν ότι οι λοιμώξεις ουροποιητικού και η ΚΟΠ συσχετίζονται σε μεγάλο βαθμό. Για τον λόγο αυτό στην Αμερική, με βάση της οδηγίες διαχείρισης ενός παιδιατρικού ασθενή με λοίμωξη ουροποιητικού (AAP UTI Guidelines 2011), ιδιαίτερα όταν αυτή είναι εμπύρετη, συνιστάται η διενέργεια κυστεοουρηθρογραφίας προς διερεύνηση της ΚΟΠ, όταν και το υπερηχογράφημα νεφρών – ουροδόχου είναι παθολογικό.

Η διαχείριση της ΚΟΠ, όπως προτείνεται με βάση τα νεότερα δεδομένα από το τμήμα παιδοουρολογίας της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ουρολογίας (EAU 2012), είναι η απλή παρακολούθηση (Watchful Waiting), η συνεχόμενη προφύλαξη με αντιβίωση (Continuous Antibiotic Prophylaxis), η θεραπεία της διαταραχής του κατώτερου ουροποιητικού και, τέλος, η χειρουργική θεραπεία.

Ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση αποτελούν νέα επεισόδια λοίμωξης σε ασθενείς που λαμβάνουν προφύλαξη, νέες νεφρικές βλάβες ή επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, η προτίμηση των γονέων για μια ριζική αντιμετώπιση σε σχέση με τη συντηρητική διαχείριση, παραμονή της ΚΟΠ μετά την ηλικία των 5 ετών με συμπτωματολογία και μεγάλου βαθμού ΚΟΠ.

Η τεχνική κατά Hutch ήταν η πρώτη ανοιχτή αντιπαλινδρομική επέμβαση στις αρχές του 1950.

Η χειρουργική αποκατάσταση της ΚΟΠ περιλαμβάνει την ελάχιστα επεμβατική ενδοκυστική έγχυση διογκωτικού υλικού, διουρηθρικά με τη χρήση βελόνης και την ανοιχτή μετεμφύτευση του ουρητήρα. Η ανοιχτή χειρουργική με διαφορετικές τεχνικές ενδοκυστικά ή εξωκυστικά στηρίζεται στην ίδια αρχή, συγκεκριμένα στην αύξηση του μήκους του ενδοτοιχωματικού τμήματος του ουρητήρα και είναι αποτελεσματική σε ποσοστά 92%-98%. Η πιο διαδεδομένη ανοιχτή τεχνική είναι η κατά Cohen, όπου το νέο στόμιο βρίσκεται πιο περιφερικά και κεφαλικά σε σχέση με το άλλο -αυτό δημιουργεί μια δυσκολία σε περίπτωση που αργότερα στην ζωή χρειάζεται να γίνει ενδοσκοπική ουρητηροσκόπηση – ουρητηρολιθοτριψία. Τελευταία έχουν εμφανιστεί μελέτες με τεχνικές ελάχιστα επεμβατικές, όπως η λαπαροσκοπική, αλλά και η ρομποτική μετεμφύτευση ουρητήρα με διαπεριτοναϊκή και πνευμοκυστική προσέγγιση. Το μειονέκτημά τους είναι ο αυξημένος χειρουργικός χρόνος και κατ᾽ επέκταση δεν μπορεί να προταθούν ως ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι.

Οι επιπλοκές έπειτα από παρέμβαση για διόρθωση της ΚΟΠ οφείλονται είτε σε λάθος σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης είτε σε λάθη διεγχειρητικά σχετικά με την τεχνική. Για να μειωθούν τα περιστατικά επιπλοκών θα πρέπει να τεκμηριωθεί ότι δεν υπάρχει ενεργή λοίμωξη του ουροποιητικού, μιας και η φλεγμονή και το οίδημα του βλεννογόνου αυξάνουν τις πιθανότητες μετεγχειρητικής απόφραξης. Όλα τα περιστατικά προ της επέμβασης θα πρέπει να διερευνώνται για δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού, διαταραχή κύστης και εντέρου (BBD) ή και νευρογενή κύστη – έντερο. Φυσικά κάτι τέτοιο είναι πολύ δύσκολο στα παιδιά που φορούν ακόμη πάνα και γι᾽ αυτό θα πρέπει να υπάρχει υψηλός δείκτης υποψίας, αλλά και διερεύνηση με συγκεκριμένες εξετάσεις, όπως μαγνητική σπονδυλικής στήλης.

Οι επιπλοκές κατηγοριοποιούνται σε πρώιμες και ύστερες. Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν η αιμορραγία, οι σπασμοί της ουροδόχου, η απόφραξη του καθετήρα, η επίσχεση, η ανουρία, η ολιγουρία, ο κολικός, ο ειλεός και η λοίμωξη ουροποιητικού και περιορίζονται συνήθως εντός των πρώτων 3-4 ημερών. Στη δεύτερη κατηγορία ανήκουν ο παρατεταμένος ειλεός από ουρίνωμα, η απόφραξη αποχετευτικής μοίρας της πλευράς στην οποία εκτελείται η μετεμφύτευση και, τέλος, η παλινδρόμηση στην ίδια πλευρά ή στην αντίθετη.

Απόφραξη της αποχετευτικής μοίρας χρήζει επανεπέμβασης και συμβαίνει στο 1%-4 % των περιστατικών εξαιτίας των παρακάτω: πρώτη αιτία είναι η ισχαιμία του τελικού τμήματος του ουρητήρα, η οποία μπορεί να συμβεί λόγω εκτεταμένης παρασκευής ή λόγω δημιουργίας στενού νέου στομίου, παράγοντες μηχανικοί, όπως ουλώδης ιστός μετά από ουρίνωμα ή γωνίωση του ουρητήρα, ο οποίος είναι η δεύτερη αιτία, και τέλος τρίτη αιτία αποτελεί μια ουροδόχος κύστη με πεπαχυσμένο τοίχωμα και δοκίδωση, εξαιτίας νευρογενούς πάθησης.

Από τις ενδοκυστικές τεχνικές, αυτές που χρησιμοποιούνται συχνότερα είναι η Politano-Leadbetter (1958) και Cohen (1975), με ποσοστά επιτυχίας 98% και 97% αντίστοιχα. Σημαντικότερη επιπλοκή τους αποτελεί η γωνίωση (J-hooking) του ουρητήρα. Αυτό μπορεί να αποφευχθεί με την κινητοποίηση μεγαλύτερου τμήματος του ουρητήρα και διατομή του πλάγιου ομφαλοκυστικού συνδέσμου. Oι Kelalis (1985) και Glenn-Anderson ανέπτυξαν μια παραλλαγή της τεχνικής προκειμένου να μειωθούν τα επεισόδια J-hooking με επιτυχία.

Υποτροπή παλινδρόμησης, η οποία χρήζει νέας επέμβασης, συμβαίνει στο 1%-3% των περιπτώσεων. Αιτία είναι συχνότερα ένα κοντό υποβλεννογόνιο τούνελ της κύστης ή οι αυξημένες ενδοκυστικές πιέσεις όπως στη νευρογενή κύστη.

Η συρραφή του εξωστήρα μυός εξωκυστικά κατά Lich-Gregoir προκαλεί παροδική δυσλειτουργία αποβολής των ούρων σε ποσοστό 6%-15%. Ακόμη και όταν προσπάθησαν να μειώσουν το εύρος της παρασκευής του ουρητήρα από τον εξωστήρα στη συγκεκριμένη τεχνική, δεν απέφυγαν επεισόδια επίσχεσης ούρων. Αυτά τα επεισόδια είναι πιο συχνά σε βρέφη και σε παιδιά με ιστορικό προεγχειρητικής δυσλειτουργίας ούρησης. Σε αυτά τα περιστατικά είναι απαραίτητη η χρήση διαλειπόντων καθετηριασμών για αρκετές εβδομάδες. Μια αντένδειξη για τις προαναφερθείσες τεχνικές αποτελεί η παρουσία εκκοπλώματος κύστης Hutch, καθώς συγκεκριμένα, εξαιτίας αυτού, αυξάνεται σημαντικά το ποσοστό δυσλειτουργίας αποβολής των ούρων.

Η χρήση διογκωτικού υλικού με ενδοκυστική έγχυση στο στόμιο του ουρητήρα ως ελάχιστα επεμβατική μέθοδος αποτελεί την πρώτη επιλογή χειρουργικής θεραπείας για ΚΟΠ για περισσότερο από δύο δεκαετίες. Τα αποτελέσματα της μεθόδου είναι συγκρίσιμα πλέον με την κλασική ανοιχτή χειρουργική μετεμφύτευση ουρητήρα. Οι παράγοντες που επηρεάζουν τα ποσοστά επιτυχίας της ενδοσκοπικής μεθόδου είναι η σύσταση και η ποσότητα του υλικού, ο τρόπος έγχυσης – τεχνική και, τέλος, η ανατομική μορφολογία του ουρητηρικού στομίου.

Τα υλικά που έχουν χρησιμοποιηθεί είναι PTFE – TEFLON, κολλαγόνο, αυτόλογος λιπώδης ιστός, χόνδρος, σιλικόνη, τα σκευάσματα MACROPLASTIQUE, DEFLUX-DEXEL και τελευταία το VANTRIS. Μέχρι σήμερα καλύτερο υλικό σε σχέση με την αποτελεσματικότητά του βρέθηκε το TEFLON, όμως καταργήθηκε διότι μετανάστευε εντός του σώματος.

Παρότι ο αυτόλογος λιπώδης ιστός, το κολλαγόνο και ο χόνδρος είναι συμβατά υλικά, δεν κατάφεραν να είναι αποτελεσματικά διότι έχαναν τον όγκο τους. Το υλικό του DEFLUX πήρε άδεια από την Αμερικάνικη Εταιρεία Φαρμάκων (FDA) το 2001 και, παρότι αποτελεσματικό, φαίνεται από μεγάλες μελέτες ότι η υποτροπή της ΚΟΠ μπορεί να φτάσει και το 20% στα 2 έτη. H χρήση DEFLUX δεν έχει υψηλά ποσοστά επιπλοκών -συγκεκριμένα αναφέρονται κυστίτιδα στο 6%, απόφραξη της αποχετευτικής μοίρας και πυελονεφρίτιδα κάτω του 1%.

Ένα υλικό για να χρησιμοποιηθεί ως διογκωτικό θα πρέπει να πληροί τα ακόλουθα κριτήρια: να μη μεταναστεύει, να μη χάνει τον όγκο του και, τέλος, να μη δημιουργεί αντιγόνα.

Η σημαντικότερη επιπλοκή την ενδοκυστικής έγχυσης συμβαίνει λόγω λάθους τοποθέτησης της βελόνης. Το TEFLON, ένα μείγμα από glycerin και polytetrafluoroethylene (1981), δημιουργούσε συνοχή των μικροσωματιδίων στην περιοχή της έγχυσης, όμως μελέτες έδειξαν ότι το υλικό βρέθηκε από το τοίχωμα της κύστης έως και τον πνεύμονα (Polytef). Σε μελέτες με πειραματόζωα βρέθηκαν μικροσωματίδια στον εγκέφαλο, στους νεφρούς και στον σπλήνα μέσω της κυκλοφορίας του αίματος (1993).

Με τη χρήση κολλαγόνου (βόειου) GAX 35 τα αποτελέσματα ήταν αποθαρρυντικά εξαιτίας της μείωσης του όγκου. Μείωση του όγκου θεωρήθηκε επιπλοκή λόγω επανεμφάνισης της ΚΟΠ και σε μελέτη (Reunanen 1997) το ποσοστό ανοιχτής επέμβασης μετά την έγχυση του υλικού ήταν 83%. Η δεύτερη γενιά υλικού GAX 65 (1997) βρέθηκε να έχει πολύ καλύτερα αποτελέσματα.

Η ενδοκυστική έγχυση διογκωτικού υλικού αποτελεί μια ασφαλή και ελάχιστα επεμβατική τεχνική αντιμετώπισης της ΚΟΠ με ποσοστά επιτυχίας κοντά στο 90%. Είναι η παρέμβαση με τις λιγότερες επιπλοκές, αλλά ταυτόχρονα με υψηλά ποσοστά επανεμφάνισης της ΚΟΠ. Η εξέλιξη των διογκωτικών υλικών θα βοηθήσει σε αυτήν την κατεύθυνση. Σήμερα η ΚΟΠ δεν είναι η πάθηση που πρέπει απαραίτητα να διαγνώσουμε, όμως βρισκόμαστε σε θέση να γνωρίζουμε ποια παιδιά θα ευνοηθούν από τη χειρουργική παρέμβασή μας.

Bιβλιογραφία

Shaikh N, Hoberman A, Keren R, et al. Recurrent urinary tract infections in children with bladder and bowel dysfunction. Pediatrics. 2016; 137(1). doi: 10.1542/peds.2015-2982. Epub 2015 Dec 8.
Williams G, Fletcher JT, Alexander SI, Craig JC. Vesicoureteral reflux. J Am Soc Nephrol. 2008; 19(5): 847-862.
La Scola C, De Mutiis C, Hewitt IK, et al. Different guidelines for imaging after first UTI in febrile infants: yield, cost, and radiation. Pediatrics, 2013; 131(3): e665-671.
Peters CA, Skoog SJ, Arant BS, et al. Summary of the AUA guideline on management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol. 2010; 184: 1.134-1.144.
Tekgül S, Riedmiller H, Hoebeke P, et al. EAU Guidelines on vesicoureteral reflux in children. Eur Urol. 2012; 62(3): 534-542. Epub 2012 Jun 5.
Granata C, Buffa P, Di Rovasenda E, et al. Treatment of vesico-ureteric reflux in children with neuropathic bladder: a comparison of surgical and endoscopic correction. J Pediatr Surg. 1999; 34(12): 1.836-1.838.
Falkensammer ML, Gobet R, Stauffer UG, Weber DM. To Cohen and forget? Evaluation of postoperative imaging studies after transtrigonal ureteric reimplantation for vesicoureteric reflux in children. Urol Int. 2008; 81(2): 218-221. doi: 10.1159/000144065. Epub 2008 Aug 29.
Williams G, Fletcher JT, Alexander SI, Craig JC. Vesicoureteral reflux. J Am Soc Nephrol. 2008; 19(5): 847-862.
Onol FF, Akbas A, Erdem MR, Onol SY. Lich-Gregoir ureteral reimplantation with fixation of ureter during detrusorraphy as a reliable outpatient anti-reflux procedure. Eur J Pediatr Surg. 2009; 19(5): 320-324. Epub 2009 Sep 10.
Puri P, Chertin B, Velayudham M, et al. Treatment of vesicoureteral reflux by endoscopic injection of dextranomer/hyaluronic Acid copolymer: preliminary results. J Urol. 2003; 170 (4 Pt2): 1.541-1.544; discussion 1544.
Kumon H, Tsugawa M, Ozawa H, et al. Endoscopic correction of vesicoureteral reflux by subureteric Teflon (polytetrafluoroethylene) injection: review of 6-year experience. Int J Urol. 1997; 4(6): 541-545.
Reunanen M. Endoscopic collagen injection: its limits in correcting vesico-ureteral reflux in duplicated ureters. Eur Urol. 1997; 31(2): 243-245.