Επιπλοκές χειρουργικής διόρθωσης της πυλωρικής στένωσης

Η πυλωρική στένωση είναι η πιο συχνή αιτία απόφραξης του πεπτικού στη βρεφική ηλικία. Οφείλεται σε υπερτροφία και υπερπλασία του πυλωρού του στομάχου. Παρότι πρόκειται για μια νόσο που αντιμετωπίζεται συχνά και παρουσιάζει μηδενική θνητότητα, οι επιπλοκές της μπορεί να απειλήσουν σημαντικά τη ζωή αν δεν γίνουν αντιληπτές και δεν αντιμετωπιστούν εγκαίρως.

Γράφει η 
Μαρία Γιοβάννη
Παιδοχειρουργός, Παίδων ΜΗΤΕΡΑ

Η διάγνωση τις περισσότερες φορές είναι προφανής, όμως υπάρχουν άτυπες μορφές που μπορεί να προβληματίσουν τον κλινικό ιατρό (εικόνες 1, 2, 3, 4).  Αλυσιδωτές επιπτώσεις στον οργανισμό συνθέτουν την κλινική εικόνα και τις επιπλοκές της νόσου. Με την εξέλιξη της κλινικής εικόνας και όσο δεν αντιμετωπίζεται η απόφραξη, μπορεί να εμφανιστούν βαρύτατες οξεοβασικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές.  Οι διεγχειρητικές επιπλοκές πρέπει να αναγνωρίζονται και να αντιμετωπίζονται αμέσως γιατί οι επιπτώσεις είναι μοιραίες.

Οι βασικότερες επιπλοκές της νόσου είναι:

• Η καθυστερημένη ή λανθασμένη διάγνωση: Η άτυπη κλινική εικόνα περιλαμβάνει απουσία των εμετών. Σε ποσοστό 30% οι ρουκετοειδείς εμετοί απουσιάζουν. Η νόσος, ιδίως στα πρόωρα, μπορεί να εκδηλωθεί μόνο με απώλεια βάρους ή με αδυναμία πρόσληψης βάρους.
• Ηλεκτρολυτικές διαταραχές: Τυπική είναι η υποχλωραιμική υποκαλιαιμική αλκάλωση και η παράδοξη οξυνουρία, που συναντάται σπάνια και σε παραμελημένες μορφές. Οι διαταραχές αυτές μπορεί να οδηγήσουν σε άπνοια, αρρυθμίες ή ακόμη και στην καρδιακή ανακοπή. Επιπλέον η αφυδάτωση που δεν αντιμετωπίζεται, οδηγεί σε σοκ.

Οι επιπλοκές που σχετίζονται με τη χειρουργική αποκατάσταση, μπορεί αδρά να χωριστούν σε διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές.

Βασικός κανόνας για την αποτροπή των επιπλοκών που σχετίζονται με τις ηλεκτρολυτικές διαταραχές και την οξεοβασική κατάσταση του ασθενούς είναι η χειρουργική αντιμετώπιση να έπεται της ενυδάτωσης και της διόρθωσης αυτών των διαταραχών. Βασικός στόχος είναι προεγχειρητικά να εξασφαλιστούν οι παρακάτω τιμές:

• Cl->100 mEq/dl
• HCO3-<30 mEq/dl

Οι τομές που χρησιμοποιούνται είναι οι παρακάτω:

1. Τομή 3 cm στο άνω δεξιό τεταρτημόριο του κοιλιακού τοιχώματος μεταξύ ξιφοειδούς και ομφαλού στο έξω χείλος του ορθού κοιλιακού προς το πλευρικό τόξο κάτω από το χείλος του ήπατος (Robertson incision). Εναλλακτικά η προσπέλαση μπορεί να είναι διαχωριστική διορθική. Αν η τομή δεν γίνει ακολουθώντας τα οδηγά σημεία, μπορεί στο πεδίο να προβάλει ο αριστερός λοβός του ήπατος και να δυσχεραίνει την αποκατάσταση.
2. Υπερομφάλια τομή 2 cm (Tan – Bianchi) με μειονεκτήματα τη δυστοκία μιας μεγάλης πυλωρικής ελαίας και κίνδυνο ρήξης του δωδεκαδακτύλου.
3. Δεξιά ημικύκλια ομφαλική τομή (Alberti) με καλό αισθητικό αποτέλεσμα, που διευκολύνει τον τοκετό και μίας μεγάλης ελαίας.
4. Τομές λαπαροσκόπησης (εικόνα 5).

Επέμβαση εκλογής από το 1912 είναι η πυλωρομυοτομή κατά Ramstedt. Ο πυλωρός εκμαιεύεται δια της τομής με έλξη του στομάχου και διενεργείται διαχωρισμός του ορογονομυϊκού χιτώνα στο πρόσθιο ανάγγειο τμήμα του πυλωρού και εκτείνεται μεταξύ του προπυλωρικού ορίου του άντρου του στομάχου και της περισπωμένης προπυλωρικής φλέβας του Mayo. Ο μυϊκός χιτώνας διαχωρίζεται με αμβλεία παρασκευή. Η πρόπτωση του βλεννογόνου προμηνύει την επαρκή πυλωρομυοτομή (εικόνα 6).

Τροποποιημένη τεχνική είναι η δίκην V τομή του ορογονομυϊκού στο δωδεκαδακτυλικό πέρας, εξασφαλίζοντας μικρότερα ποσοστά τρώσης του βλεννογόνου. Η διπλή Υ πυλωρομυοτομή (Alalayet) συνοδεύεται με λιγότερους μετεγχειρητικούς εμετούς και καλύτερη πρόσληψη βάρους.

Διεγχειρητικά αναγνωρίσιμες επιπλοκές είναι η αιμορραγία, η τρώση του πυλωρικού βλεννογόνου, η ατελής πυλωρομυοτομή, η ρήξη της ελαίας, του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου.

Η αιμορραγία συνήθως είναι φλεβική από τα χείλη της πυλωρομυοτομής και σταματά με την ανάταξη της ελαίας εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας όπου αποκαθίσταται η φλεβική κυκλοφορία. Σπάνια μπορεί να είναι αρτηριακή, οπότε χρειάζεται αιμόσταση με διαθερμία ή απολίνωση του αγγείου δίκην Ç8È, με βασική αντένδειξη τη σύλληψη της εύθρυπτης ελαίας με αιμοστατικές λαβίδες. Σπανιότερα οφείλεται σε διατομή της φλέβας του Mayo, η οποία πρέπει να απολινωθεί.

Η τρώση του βλεννογόνου (1%-2%) πρέπει να αναγνωρίζεται και να αντιμετωπίζεται άμεσα. Το συνηθέστερο σημείο είναι το δωδεκαδακτυλικό πέρας της πυλωρομυοτομής. Ενώ οι μικρές τρώσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν με απλή συρραφή και κάλυψη με επίπλουν, οι μεγαλύτερες τρώσεις χρήζουν ολοτοιχωματικής συρραφής. Η εκ νέου πυλωρομυοτομή πραγματοποιείται σε 90ο-180ο και τοποθετείται παροχέτευση υφηπατικά στον χώρο του Winslow.

Μετεγχειρητικά αναστέλλεται η σίτιση το πρώτο εικοσιτετράωρο, τοποθετείται ρινογαστρική παροχέτευση και διενεργείται ακτινολογικός έλεγχος με σκιαγραφικό για τον αποκλεισμό διαφυγής πριν από την επανασίτιση. Μη διαγνωσμένες ρήξεις οδηγούν σε χημική περιτονίτιδα και σήψη στα πρώτα 2-3 εικοσιτετράωρα.

Η ατελής πυλωρομυοτομή συνήθως οφείλεται στη μη διατομή μυϊκών ινών στο γαστρικό πέρας. Διεγχειρητικά η πρόπτωση του βλεννογόνου, και η ανεξάρτητη κίνηση των δύο ακμών της πυλωρομυοτομής μπορούν να υποδείξουν επαρκή αποκατάσταση. Η δοκιμασία στην ανοιχτή πυλωρομυοτομή διενεργείται με την αντίθετη και ανεξάρτητη κίνηση των ακμών της πυλωρομυοτομής σε στεφανιαίο επίπεδο. Παραλλαγή αποτελεί η δοκιμασία Çtop to bottomÈ που εφαρμόζεται στη λαπαροσκοπική.

Μετεγχειρητικά ο ρινογαστρικός σωλήνας παροχετεύει χολοβαφές περιεχόμενο, ένδειξη ικανοποιητικής βατότητας του πυλωρού. Οι πιθανοί παροδικοί εμετοί αυτοπεριορίζονται τις πρώτες 48 ώρες. Οι συνεχιζόμενοι εμετοί (2%-26%) πέραν της εβδομάδας μπορεί να υποκρύπτουν ατελή πυλωρομυοτομή, που ίσως αποδειχθεί με διάβαση του ανώτερου πεπτικού. Το υπερηχογράφημα δείχνει ψευδώς θετικά ευρήματα 4-12 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Στη διάβαση εκτιμάται ο ρυθμός κένωσης του στομάχου και η ύπαρξη του string sign.

Η διαφορική διάγνωση της ατελούς πυλωρομυοτομής περιλαμβάνει το οίδημα του βλεννογόνου, την ατονία του στομάχου και τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

Η διαπύηση τραύματος (2%-3%) συνδέεται με διεγχειρητική τρώση του βλεννογόνου και είναι αυξημένη στις προσπελάσεις δια του ομφαλού (7%). Η προφυλακτική αντιβιοτική κάλυψη περιορίζεται σε περιπτώσεις όπου ο κίνδυνος είναι αυξημένος.

Η εκσπλάχνωση, η διάσπαση τραύματος και η κήλη είναι σπάνιες.

Η υποτροπή δύο μήνες μετά την επέμβαση περιγράφεται ως μεμονωμένο περιστατικό.

Απώτερες επιπτώσεις είναι:

• Αυξημένη έκκριση HCl και μεγαλύτερη επίπτωση γαστρικού έλκους.
• Διαταραχές συγκέντρωσης.
• Αυξημένη συχνότητα ενούρησης.
• Διαταραχή ανοχής της γλυκόζης.
• Παρατεταμένη παραμονή ξένων σωμάτων στο γαστρεντερικό σωλήνα.

Bιβλιογραφία

El-Gohary Y, Abdelhafeez A, et al. Pyloric stenosis: an enigma more than a century after the first successful treatment. Pediatr Surg Int, 2018; 34: 21-27.

Leapheart CL, Borland K, et al. Hypertrophic pyloric stenosis in newborns younger than 21days: remodeling the path of surgical intervention. Journal of pediatric surgery, 2008.

Cascio S, Steven M, Livingstone H, et al. Hypertrophic pyloric stenosis in premature infants: evaluation of sonographic criteria and short-term outcomes. Pediatr Surg Int, 2013; 29: 697-702.

Alberti D, Cheli M, Locatelli G. A new technical variant for extramucosal pyloromyotomy: the tan-bianchi operation moves to the right. J Pediatr Surg, 2004; 39: 53-56.

Zhenxim Shen, Yaxiong She, et al. Changes in pyloric tumor of infantile hypertrophic pyloric stenosis before and after pyloromyotomy. Pediatr Surg Int, 1989; 4: 322-325.

Parigi GB, Verga G. Late recurrence of infantile hypertrophic pyloric stenosis. Pediatr Surg Int, 1994; 9: 409-410.

Yamout SZ, Caty MG. Complications of Surgery of the Stomach, Duodenum, and Small Intestine. Complications in pediatric surgery 2009; Ch15: 257-259.

David CG Grabbe. Infantile hypertrophic pyloric stenosis. Pediatric surgery and Urology Long term outcomes; Ch.23: 296-304.