Επιπλοκές της νεκρωτικής εντεροκολίτιδας

Η νεκρωτική εντεροκολίτιδα (ΝΕΚ) είναι πολυπαραγοντική νόσος που προκαλεί διάφορες βλάβες στον γαστρεντερικό σωλήνα. Οι βλάβες αυτές μπορεί να ποικίλλουν και να εκτείνονται από απλή διαταραχή του βλεννογόνου του εντέρου μέχρι και οξεία νέκρωση με διάτρηση. Μπορεί να προσβάλει τόσο το λεπτό όσο και το παχύ έντερο. Είναι η πιο συχνή, σοβαρή με μεγάλη θνητότητα και θνησιμότητα νόσος του γαστρεντερικού συστήματος των πρόωρων νεογνών. Παρατηρείται κυρίως σε πρόωρα νεογνά, αλλά μπορεί να προσβάλει και τελειόμηνα. Η παθογένειά της είναι ακόμη υπό διερεύνηση. Η ΝΕΚ εξακολουθεί να αποτελεί σημαντικό κλινικό πρόβλημα, καθώς ο επιπολασμός της μεταξύ των νεογνών με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης (500-1.500 gr) είναι 7%-14% και η θνητότητά της κυμαίνεται στο 20%-50%. Η συχνότητα εμφάνισης της ΝΕΚ, καθώς και η θνητότητά της, σχετίζονται αντίστροφα με το βάρος γέννησης και την ηλικία κύησης. Η νοσολογική εικόνα της ΝΕΚ (εικόνα 1) είναι εξαιρετικά ευρεία και περιλαμβάνει γενικά συμπτώματα, καθώς και σημειολογία, από το γαστρεντερικό σύστημα, ενώ η διάγνωση της νόσου στηρίζεται στην κλινική εικόνα και στα αποτελέσματα του ακτινολογικού ελέγχου.

Γράφει η
Εύη Βασιλειάδου
Παιδοχειρουργός, Επιμελήτρια Α΄ Παιδοχειρουργικής Κλινικής Παίδων ΜΗΤΕΡΑ

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της ΝΕΚ περιλαμβάνει φαρμακευτική αγωγή και χειρουργική επέμβαση (τοποθέτηση ενδοπεριτοναϊκής παροχέτευσης -εικόνα 2- ή λαπαροτομία) και εξαρτάται κατά κύριο λόγο από το στάδιο της νόσου. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της ΝΕΚ έχουν μειώσει σημαντικά τόσο τη νοσηρότητα όσο και τη θνητότητα της νόσου.

Στον πίνακα 1 παρατίθενται τα κλινικά στάδια της νεκρωτικής εντεροκολίτιδας (ΝΕΚ) σύμφωνα με τα τροποποιημένα κριτήρια του Bell και στον πίνακα 2 οι θεραπευτικές παρεμβάσεις ανάλογα με τα στάδιά της.

Οι επιπλοκές της ΝΕΚ θα αναλυθούν σε τρεις υποκατηγορίες:

Α. Επιπλοκές της ίδιας της νόσου και της μη σωστής έγκαιρης διάγνωσης.

Β. Άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές.

Γ. Απώτερες επιπλοκές.

Α. Επιπλοκές της ίδιας της νόσου και της μη σωστής και έγκαιρης διάγνωσης

Η βελτίωση της ποιότητας τον ιατρικών παροχών στις μονάδες εντατικής νοσηλείας νεογνών τα τελευταία χρόνια έχει αυξήσει την πιθανότητα επιβίωσης πολύ πρόωρων, χαμηλού βάρους, νεογνών. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση και των περιστατικών ΝΕΚ που αντιμετωπίζονται.

Η πιο συχνή επιπλοκή της νόσου είναι η διάτρηση του εντέρου από τη διαταραχή του εντερικού φραγμού λόγω της εισβολής των μικροβίων. Η διάτρηση μπορεί να είναι τοπική μονήρης ή εκτεταμένη και οδηγεί σε τοπική ή γενικευμένη περιτονίτιδα.

Σε χαμηλού βάρους πρόωρα νεογνά η σήψη είναι συνήθης επιπλοκή. Μπορεί να αποβεί θανατηφόρα σε συνδυασμό με την ήδη βεβαρημένη κατάσταση του πρόωρου.

Η έγκαιρη διάγνωση και η θεραπεία της ΝΕΚ έχουν μειώσει σημαντικά τόσο τη νοσηρότητα όσο και τη θνητότητα της νόσου. Η μη έγκαιρη σωστή διάγνωση, έστω και της υποψίας, μπορεί να αποδειχθεί τραγική για το νεογνό. Χαρακτηριστικά αν, αντί για ΝΕΚ, τεθεί υποψία για στένωση εντέρου και προχωρήσει σε διάβαση εντέρου με γαστρογαφίνη, αυτό έχει σημαντικές επιπτώσεις στην εξέλιξη της νόσου. Έχει αποδειχθεί ότι η γαστρογραφίνη, λόγω της αύξησης της ωσμωτικότητας που προκαλεί στο τοίχωμα του εντέρου, δρα αθροιστικά στην περαιτέρω εξέλιξη νέκρωσης του εντέρου (εικόνες 5, 6).

Β. Άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές

1. Σήψη.
2. Απόφραξη εντέρου λόγω συμφύσεων.
3. Στενώσεις.
4. Διαπύηση τραύματος.
5. Ενδοκοιλιακό απόστημα.
6. Συρίγγια.
7. Συμβάματα από στομία.
8. Υποτροπή της νόσου (εικόνα 3).
9. Σύνδρομο βραχέος εντέρου.

Ανάλογα με τον χειρουργικό τρόπο αντιμετώπισης της ΝΕΚ οι επιπλοκές εμφανίζουν διαφορετική συχνότητα. Πιο συχνά συμβαίνουν στις περιπτώσεις όπου γίνεται περιτοναϊκή παροχέτευση παρά στη λαπαροτομία. Η σήψη είναι η πιο συχνή επιπλοκή στις περιπτώσεις παροχέτευσης με ποσοστό 19% και μόνο στο 6,8% σε λαπαροτομία. Με τη λαπαροτομία η έναρξη σίτισης γίνεται νωρίτερα και έτσι αποφεύγονται οι σηπτικές επιπλοκές από τη μη έγκαιρη σίτιση και την παρατεταμένη χορήγηση παρεντερικής διατροφής.

Στενώσεις και συμφύσεις του λεπτού και του παχέος εντέρου είναι οι κυριότερες επιπλοκές και παρουσιάζονται στο 10%-22% περίπου των νεογνών που επιβιώνουν. Οι στενώσεις συχνά εμφανίζονται απώτερα σε ασθενείς που υπόκεινται σε συντηρητική αγωγή. Η απόφραξη εμφανίζεται σε διπλάσια συχνότητα σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε περιτοναϊκή παροχέτευση συγκριτικά με τους υποβληθέντες σε λαπαροτομία. Στενώσεις του λεπτού και του παχέος εντέρου παρουσιάζονται στο 33% περίπου των προσβληθέντων νεογνών. Τα σημεία που υποδηλώνουν την ύπαρξη στενώσεων είναι οι αιμορραγικές κενώσεις, η περιορισμένη ανάπτυξη του νεογνού, οι διαταραχές θρέψης και η διάρροια. Η αντιμετώπιση των στενώσεων απαιτεί χειρουργική επέμβαση και αυξάνει σημαντικά τη διάρκεια νοσηλείας.

Παρότι το ποσοστό της διάτρησης είναι αρκετά υψηλό (41%), η διαπύηση του τραύματος (6%) και η δημιουργία ενδοκοιλιακού αποστήματος (2,8%) κυμαίνονται σε χαμηλά επίπεδα. Σαφής εξήγηση δεν υπάρχει γι᾽ αυτήν τη διαφορά, ωστόσο το χαμηλότερο ποσοστό απομόνωσης αναερόβιων μικροβίων που σχετίζονται με τη ΝΕΚ, μπορεί να είναι η αιτία για τη χαμηλή εμφάνιση ενδοκοιλιακών αποστημάτων.

Επιπλοκές μπορεί να προκύψουν από τη στομία που δημιουργείται στο πλαίσιο χειρουργικής αντιμετώπισης της ΝΕΚ. Η πρόπτωση της στομίας, η διαφυγή και η διάσπαση του τραύματός της αποδίδονται στη μειωμένη ανθεκτικότητα των ιστών του πρόωρου. Επίσης μπορεί να παρατηρηθεί άμεση δυσλειτουργία της στομίας.

Επιπλέον, στα νεογνά που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση είναι δυνατόν να εμφανιστούν και άλλες επιπλοκές από το γαστρεντερικό σύστημα, όπως εντερικά συρίγγια και σύνδρομο βραχέος εντέρου, με αποτέλεσμα την εμφάνιση δυσαπορρόφησης και διάρροιας. Το σύνδρομο του βραχέος εντέρου επισυμβαίνει όταν κατά τη χειρουργική επέμβαση γίνεται εκτομή >70% του εντέρου. Το σύνδρομο του βραχέος εντέρου έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση δυσαπορρόφησης εξαιτίας (α) μείωσης της επιφάνειας του εντέρου που χαρακτηρίζεται από απορροφητική ικανότητα και (β) απώλειας συγκεκριμένων λειτουργικών χαρακτηριστικών των τμημάτων του εντέρου που αφαιρέθηκαν.

Σημειώνεται ότι η επανεμφάνιση ΝΕΚ δεν είναι συχνή, αλλά μπορεί να συμβεί.

Γ. Απώτερες επιπλοκές

Επιπλοκές και μετέπειτα προβλήματα στα νεογνά με ΝΕΚ που επιζούν είναι αρκετά σύνηθες φαινόμενο. Νεογνά με ΝΕΚ που αντιμετωπίστηκαν είτε φαρμακευτικά είτε χειρουργικά παρουσιάζουν διάφορες επιπλοκές, όπως χολόσταση, ηπατοκυτταρική βλάβη, δυσαπορρόφηση λιποδιαλυτών βιταμινών (Α, D, E, K), ανεπάρκεια ιχνοστοιχείων, ηπατική ανεπάρκεια και πυλαία υπέρταση εξαιτίας της παρατεταμένης παρεντερικής διατροφής.

Η ΝΕΚ σχετίζεται με καθυστερημένη ανάπτυξη και νευροαναπτυξιακές διαταραχές. Σημειώνεται ότι τα προβλήματα είναι περισσότερα και μεγαλύτερης έκτασης στις περιπτώσεις χειρουργικής αντιμετώπισης της ΝΕΚ.

Στενώσεις εντέρου σε ασθενείς με ΝΕΚ είναι δυνατόν να παρατηρηθούν και αρκετά χρόνια μετά την ίαση της νόσου. Εξελκώσεις στην περιοχή της αναστόμωσης 5-13 χρόνια μετά.

Οι παράγοντες που επηρεάζουν τις επιπλοκές της χειρουργικής επέμβασης στα νεογνά με ΝΕΚ είναι οι εξής:

Το ποσοστό του εντέρου που αφαιρείται.

1. Τα νεογνά στα οποία αφαιρείται η νήστιδα έχουν καλύτερη πρόγνωση σε σχέση με τα νεογνά απ᾽ όπου αφαιρείται ο ειλεός.
2. Τα νεογνά στα οποία δεν αφαιρείται η ειλεοτυφλική βαλβίδα έχουν καλύτερη πρόγνωση.
3. Τα νεογνά με μικρότερη διάρκεια κύησης έχουν χειρότερη πρόγνωση και αυξημένη θνησιμότητα.
4. Στα νεογνά στα οποία αφαιρείται η ειλεοτυφλική βαλβίδα απαιτείται η ύπαρξη λεπτού εντέρου μήκους τουλάχιστον 30-45 cm για να επιβιώσουν, ενώ στα νεογνά στα οποία δεν αφαιρείται η ειλεοτυφλική βαλβίδα απαιτείται η ύπαρξη λεπτού εντέρου μήκους τουλάχιστον 15 cm για την επιβίωσή τους.

Οι στρατηγικές πρόληψης της ΝΕΚ και των επιπλοκών της περιλαμβάνουν: διατροφή με ανθρώπινο γάλα, χορήγηση κατάλληλης εντερικής σίτισης, προγεννητική χορήγηση κορτικοστεροειδών, χορήγηση εντερικών αντιβιοτικών, προβιοτικών και πρεβιοτικών, την οξινοποίηση της εντερικής σίτισης, καθώς και τη χορήγηση αργινίνης και ερυθροποιητίνης. Για τη μείωση του ποσοστού των επιπλοκών απαραίτητη προϋπόθεση είναι η έγκαιρη διάγνωση και η σωστή θεραπευτική αγωγή.

Bιβλιογραφία

Horwitz JR, Lally KP, Cheu HW, et al. Complications after surgical intervention for necrotizing enterocolitis: A multicenter review. Journal of Pediatric Surgery, 1995; 30(7): 994-999.

Chwals WJ, Blakely ML, Cheng A, et al. Surgery-associated complications in necrotizing enterocolitis: A multiinstitutional study. J Pediatr Surg. 2001; 36(11): 1.722-1.724.

Sharma R, Hudak ML, Tepas JJ III, et al. Impact of gestational age on the clinical presentation and surgical outcome of necrotizing enterocolitis. Journal of Perinatology, 2006; 26: 342-347.

Μπιλάλη Α, Μπαρτσόκας Χ, Βελονάκης Ε. Νεκρωτική εντεροκολίτιδα και πρόωρα νεογνά. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2012; 29(3): 290-310.

Sola JE, Tepas JJ III, Koniaris LG. Peritoneal drainage versus laparotomy for necrotizing enterocolitis and intestinal perforation: a meta-analysis. J Surg Res. 2010; 161(1): 95-100. doi: 10.1016/j.jss.2009.05.007. Epub 2009 Jun 6.

Eicher C, Seitz G, Bevot A, et al. Surgical management of extremely low birth weight infants with neonatal bowel perforation: a single-center experience and a review of the literature. Neonatology. 2012; 101(4): 285-92. doi: 10.1159/000335325. Epub 2012 Jan 27.

Robinson JR, Rellinger E, Dupree Hatch, et al., Surgical necrotizing enterocolitis. Semin Perinatol. Author manuscript; available in PMC 2018, Jan 22.