Επιπλοκές στη χειρουργική αντιμετώπιση του νευροβλαστώματος και του νεφροβλαστώματος στα παιδιά

Τα τελευταία 60 χρόνια έχει υπάρξει σημαντική εξέλιξη στην αντιμετώπιση παιδιών με καρκίνο, με την επιβίωση να αυξάνεται από το 30% στο 80%. Στην αύξηση αυτή έχει συμβάλει και η ενεργή συμμετοχή της χειρουργικής με επεμβάσεις όπως οι βιοψίες, οι πλήρεις εξαιρέσεις όγκων και η τοποθέτηση κεντρικών φλεβικών καθετήρων.

Γράφει η
Νικολέττα Γκαβέρα
Παιδοχειρουργός, Επιμελήτρια Γ΄ Παιδοχειρουργικής Κλινικής και Παιδοχειρουργικής Ογκολογίας Παίδων ΜΗΤΕΡΑ

Λόγω αυτής της αύξησης της επιβίωσης κρίνεται ακόμα πιο σκόπιμη η αξιολόγηση των μακροχρόνιων επιπλοκών της θεραπείας.Στις γενικές επιπλοκές περιλαμβάνονται η αιμορραγία, οι λοιμώξεις, η φτωχή επούλωση του τραύματος και οι επιπλοκές της αναισθησίας (πίνακας 1).

Ένας τρόπος αποφυγής των χειρουργικών επιπλοκών στην αντιμετώπιση του νευροβλαστώματος είναι η επισήμανση των απεικονιστικών παραγόντων κινδύνου προεγχειρητικά και η συμμόρφωση στους περιορισμούς που επιβάλλουν.

Ερευνητικά πρωτόκολλα έδειξαν ότι η παρουσία ενός ή περισσότερων παραγόντων κινδύνου συνδέεται με μεγαλύτερο ποσοστό χειρουργικών επιπλοκών και με λιγότερο πιθανή την πλήρη εκτομή του όγκου (πίνακας 2).

Νεφροβλάστωμα ( WILMS tumor)

Αφορά στο 6% όλων των παιδικών καρκίνων και στο 95% των νεφρικών καρκίνων στα παιδιά. Γενικά η πρόγνωση είναι πολύ καλή, με επιβίωση άνω του 90%. Μελέτη του National Wilms Tumor Studies (NWTS) αναδεικνύει ότι οι χειρουργικές επιπλοκές κυμαίνονται μεταξύ 10% και 20%.

Οι συχνότερες χειρουργικές επιπλοκές :

• Διασπορά του όγκου: Για τα νεφροβλαστώματα οι οδηγίες της COG (Cancer Oncology Group) και της SIOP (Societe Internationale d’ Oncologie Pediatrique) είναι η νεφρο-ουρητηρική εκτομή εντός της Cerrota με βιοψία λεμφαδένα. Η εκτομή βιβλιογραφικά φέρει κίνδυνο ρήξης άρα και διασποράς (10%). Η διαπεριτοναϊκή προσπέλαση μέσω ευρείας τομής κρίνεται απαραίτητη. Προς αποφυγή:

1. Η διασπορά του όγκου η οποία αλλάζει το στάδιο της νόσου.
2. Η βιοψία του πρωτοπαθούς όγκου που θα οδηγήσει σε αλλαγή σταδιοποίησης προς τα άνω.
3. Η μερική νεφρεκτομή σε ετερόπλευρη νόσο και η λαπαροσκοπική προσέγγιση.

• Εντερική απόφραξη.
• Τραυματισμός αγγείων: Ο τραυματισμός της αορτής ή μεγάλων κλάδων της είναι σπάνιος, αλλά αποτελεί σημαντική επιπλοκή. Γι᾽ αυτό είναι απαραίτητη η πλήρης κινητοποίηση του όγκου πριν από την εκτομή του.

Παράγοντες που σχετίζονται με την εμφάνιση χειρουργικών επιπλοκών περιλαμβάνουν

1. Το στάδιο του όγκου κατά τη διάγνωση με διάμετρο μάζας άνω των 10 cm.
2. Την παρουσία ενδοαγγειακής μάζας.
3. Την εκτομή άλλου οργάνου κατά τη νεφρεκτομή.
4. Τη νεφρεκτομή από γενικό χειρουργό και όχι από ειδικό παιδοχειρουργό.
5. Χειρουργικό πρωτόκολλο

– Οδηγίες (NWTS – COG)

1. Κατάλληλες τομές.
2. Λεμφαδενικός καθαρισμός για την ακριβή σταδιοποίηση.
3. Αποφυγή διεγχειρητικής λήψης βιοψίας.
4. Αποφυγή εκτομής άλλου οργάνου.

Η παραβίαση του χειρουργικού πρωτοκόλλου θα οδηγήσει σε επιπλοκές και ανάγκη εντατικοποίησης της θεραπείας.

Η SIOP πιστεύει ότι η προεγχειρητική χημειοθεραπεία μειώνει τις διαστάσεις του όγκου και διευκολύνει για μια πιο ασφαλή χειρουργική αφαίρεσή του.

Bιβλιογραφία

Canete A, Jovani C, Lopez A, et al. Surgical treatment for neuroblastoma: complications during15years᾽ experience. J Pediatr Surg. 1998;33: 1.526-1.530.

Davidoff AM. Neuroblastoma. Semin Pediatr Surg. 2012; 21: 2-14.

Kiely EM. The surgical challenge of neuroblastoma. J PediatrSurg. 1994; 29: 128-133.

Lim II, Goldman DA, Farber BA, et al. Image-defined risk factors for nephrectomy inpatients undergoing in neuroblastoma resection. J PediatrSurg. 2016; 51: 975-980.

Fusaro F, Cecchetto GF, Boglino CF, et al. Measures to prevent renal impairment after resection of retroperitoneal neuroblastoma. Pediatr SurgInt. 2002; 18: 388-391.

Dickson PV, Sims TL, Streck CJ, et al. Avoiding misdiagnosing neuroblastoma as Wilms tumor. J PediatrSurg. 2008; 43: 1.159-1.163.

Rees H, Markley MA, Kiely EM, et al. Diarrhea after resection of advanced abdominal neuroblastoma: a common management problem. Surgery. 1998; 123: 568-572.

Cecchetto G, Mosseri V, De Bernardi B, et al. Surgical risk factors in primary surgery for localized neuroblastoma: the LNESG1 study of the European International Society of Pediatric Oncology Neuroblastoma Group. J Clin Oncol. 2005; 23: 8.483-8.489.

Ritchey ML, Shamberger RC, Haase G, et al. Surgical complications after primary nephrectomy for Wilms᾽ tumor: report from the National Wilms᾽ Tumor Study Group. J Am Coll Surg. 2001; 192: 63-68.

Ritchey ML, LallyKP, Haase GM, et al. Superior mesenteric artery injury during nephrectomy for Wilms᾽ tumor. J PediatrSurg. 1992; 27: 612-615.

Pumberger W, Pomberger G, Wiesbauer P. Postoperative intussusception: an overlooked complication in pediatric surgical oncology. Med PediatrOncol. 2002; 38: 208-210.

Davidoff AM, Fernandez-Pineda I, Santana VM, et al. The role of neo- adjuvant chemotherapy in children with malignant solid tumors. Semin Pediatr Surg. 2012; 21: 88-99.